急性胆囊炎 疾病

典型症状

胆绞痛 胆囊触痛征 胆囊体积缩小 胆汁淤滞 恶心 腹肌紧张 腹痛 腹胀 黄疸 纳差

• 建议就诊科室：

  肝胆外科 外科 内科 消化内科

• 易感人群：

  成年人、老年人、肥胖女性

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 手术治疗 支持性治疗

常见问诊内容

尿淀粉酶 心电图 胆道造影 腹部平片 静脉胆道造影 肠鸣音 血压 CT检查

重点检查项目

【实验室检查】 1.白细胞总数及中性粒细胞：约80%患者白细胞计数增高，平均在(10～15)×109/L，其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关，若白细胞总数在20×109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。 2.血清总胆红素：临床上约10%病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25%，单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34µmol/L，若超过85.5µmol/L时应考虑有胆总管结石并存;当合并有急性胰腺炎时，血，尿淀粉酶 含量亦增高。 3.血清转氨酶：40%左右的病人血清转氨酶不正常，但多数在400U以下，很少高达急性肝炎时所增高的水平。 【影像学检查】 1.B型超声 B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段，其主要声像图特征为： ①胆囊的长径和宽径可正常或稍大，由于张力增高常呈椭圆形。 ②胆囊壁增厚，轮廓模糊;有时多数呈双环状，其厚度大于3mm。 ③胆囊内容物透声性降低，出现雾状散在的回声光点。 ④胆囊下缘的增强效应减弱或消失。 2.X线检 查 近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影，化脓性胆囊炎或胆囊积液，也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影。 3.CT检查 B超检查有时能替代CT，但有并发症而不能确诊的病人必须行CT检查，CT可显示增厚超过3mm胆囊壁，若胆囊结石嵌顿于胆囊管导致胆囊显著增大，胆囊浆膜下层周围组织和脂肪因继发性水肿而呈低密度环，胆囊穿孔可见胆囊窝部呈液平脓肿，如胆囊壁或胆囊内显有气泡，提示“气肿性胆囊炎”，这种病人胆囊往往已坏疽，增强扫描时，炎性胆囊壁密度明显增强。 4.静脉胆道造影 对难诊断的急性胆囊炎，血清胆红素如果在3mg%(51μmol/L)以内，肝功能无严重损害，可在入院后24h内做静脉胆道造影(病人不需要准备，用30%胆影葡胺20ml)，如果胆管及胆囊均显影，可以排除急性胆囊炎;仅胆囊延迟显影者，也可排除急性胆囊炎，胆管显影而胆囊经过4h后仍不显影，可诊断为急性胆囊炎，胆囊胆管均不显影者，其中大多是急性胆囊炎，目前由于超声显像已成为胆系疾病的首选检查方法，口服及静脉胆道造影已很少用。 5.放射性核素显像 静脉注射131I-玫瑰红或99mTc-二甲基亚氨二醋酸(99mTc-HIDA)后进行肝及胆囊扫描，一般在注射后90min内胆囊如无放射性，提示胆囊管不通，大都是急性胆囊炎所致，本法安全可靠，阳性率较高,故有报告99mTc-HIDA闪烁可作为急性胆囊炎的首选检查法。

诊断鉴别

诊断 对有右上腹突发性疼痛 ，并向右肩背部放射，伴有发热，恶心，呕吐，体检右上腹压痛和肌卫，Murphy征阳性，白细胞计数增高，B超示胆囊壁水肿 ，即可确诊为本病，如以往有胆绞痛 病史，则诊断更可肯定。 需要指出的是，15%～20%的病例其临床表现较轻，或症状发生后随即有所缓解，但实际病情仍在进展时，可增加诊断上的困难。 十二指肠引流试验对急性胆囊炎的诊断帮助不大，反而会促使胆囊收缩而加重腹痛 ，引起胆石嵌顿，故在病程急性期，十二指肠引流应视为禁忌。 鉴别诊断 1.十二指肠溃疡 穿孔：多数病人有溃疡病史，其腹痛 程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于休克 状态，腹壁强直显著，常呈“板样”，压痛，反跳痛明显;肠鸣音 消失;腹部X线检查可发现膈下有游离气体，惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。 2.急性胰腺炎 ：腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性;血清淀粉酶 升高幅度显著;B超显示胰腺肿大，边界不清等而无急性胆囊炎征象;CT检查 对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠，因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清。 3.高位急性阑尾炎 ：其转移性腹痛，腹壁压痛，腹肌强直均可局限于右上腹，易误诊为急性胆囊炎，但B超无急性胆囊炎征象及Rovsing(罗符苯)征阳性(按左下腹可引起阑尾部位的疼痛)有助于鉴别，此外，胆囊炎的反复发作史，疼痛的特点，对鉴别诊断也有参考价值。 4.急性肠梗阻 的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进，“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张，X线检查可见腹部有液平面。 5.右肾结石 发热少见，患者多伴有腰背痛，放射至会阴部，肾区有叩击痛，有肉眼血尿 或显微镜下血尿，X线腹部平片 可显示阳性结石，B超可见肾结石或伴肾盂扩张。 6.右侧大叶性肺炎 和胸膜炎患者也可有右上腹痛，压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混，但该病早期多有高热，咳嗽，胸痛等症状，胸部检查肺呼吸音减低，可闻及啰音或胸膜摩擦音，X线胸片有助于诊断。 7.冠状动脉病变：心绞痛 时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹，若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术，有时可立即导致患者死亡，因此，凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速，心律不齐或高血压 者，必须作心电图检查，以资鉴别。 8.急性病毒性肝炎 ：急性重症黄疸 型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫，发热，白细胞计数增高及黄疸，但肝炎患者常有食欲不振，疲乏无力，低热等前驱症状;体检常可发现肝区普遍触痛，白细胞一般不增加，肝功能明显异常，一般不难鉴别。