急性动脉栓塞 疾病

典型症状

创伤 大动脉供血障碍 电机械分离现象 毒血症 腹痛 感觉障碍 高热 寒战 间歇性跛行 剧烈疼痛

• 建议就诊科室：

  外科 血管外科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 康复治疗 支持性治疗

常见问诊内容

尿素 多普勒超声心动图 心电图 动脉血气分析 血常规 血红蛋白 血液生化六项检查 造影检查 血管彩超

重点检查项目

1.皮温测定：能精确测定皮温正常与降低交界处，从而推测栓塞发生部位。 2.超声波检查：多普勒超声波检查能测定动脉血流情况，能更精确地作出栓塞的定位，而且可以提供供血不足基线，便于术前和术后比较，达到了解血管重建情况和监测血管返畅等。 3.动脉造影检查 ：造影是栓塞定位最正确方法，大多数病人根据临床症状和体征以及多普勒超声就能做出诊断，仅在诊断上有疑问，或在取栓术后必须了解动脉是否通畅才进行动脉造影。 确定诊断后，相应作胸片，心电图，心脏X线和超声心动图检查，了解是否有心率不齐和新近心肌梗塞，达到进一步查明引起动脉栓塞的原因，以便及时处理和控制病因。 实验室检查是评估缺血程度的重要参考指标和手术准备的必要依据。 1.血常规：肢体缺血数小时后即可有血红蛋白升高， 白细胞可高达20×109/L ，发生DIC时，血小板数量急剧减少。 2.血液生化：肢体缺血后血尿素 氮和肌酐升高，缺血继续发展，肌肉坏死后血液中肌酸磷酸酶急剧升高。 3.血气分析：可有全身酸中毒的表现。 4.多普勒超声节段性测压：判断肢体动脉缺血严重程度，除听诊动脉搏 动外，静脉回流声也需仔细辨听，多数严重肢体缺血病例动静脉超声听诊均寂然，踝/肱指数<0.3且踝部血压 低于30mmHg(4kPa)，节段性测压包括膝下，膝上和高位大腿，如邻近平面的血压相差30mmHg，提示近端闭塞。 5.彩色超声(彩超)：准确定位肢体动脉栓塞部位，测动脉内径，血流速度及阻力指数等指标，判断肢体缺血严重程度及间接判断侧支循环情况。 二维声像特点：常规超声于下肢动脉阻塞段管腔内见低回声至中等回声的实质团块，管腔消失，尤以股动脉或腘动脉最明显，同时，由于动脉阻塞，血流不能通过但可冲击阻塞处，导致阻塞处动脉整体搏动幅度增大，呈“跳动状”。 彩色多普勒血流成像特点：显示阻塞段彩色血流信号中断或消失，其远段动脉血流亦可消失;有时可在其伴行的静脉内发现血栓形成，周围组织增厚，透声度增加，如栓塞后呈不完全性阻塞形成狭窄，则彩色多普勒显示流道变细，颜色呈多彩镶嵌状。 6.动脉造影：为诊断肢体缺血的黄金标准，动脉造影可以显示栓塞部位，是否有多发性栓塞，以及侧支代偿情况，一侧下肢动脉栓塞或上肢动脉栓塞，均可经健侧股动脉插管造影;腹主动脉分叉段栓塞，则需经肱动脉插管至降主动脉;股动脉远端栓塞，可经同侧股动脉穿刺造影。 动脉造影的主要征象为：①造影剂至栓子阻塞部位突然中断，断面呈杯口状凹陷，表示栓子完全阻塞动脉腔，②动脉腔内显示充盈缺损，表示动脉腔不完全阻塞，③栓塞平面上下侧支显示。 对原因不明的急性下肢缺血患者，目前均提倡病情许可情况下行动脉造影，动脉造影明确肢体动脉缺血的原因，急性动脉栓塞行取栓术常可取得完美疗效，动脉硬化基础上急性血栓形成，单纯取栓疗效差，术前动脉造影鉴别缺血原因意义重要。

诊断鉴别

诊断 1.定性诊断 患者突然发生严重的肢体缺血征象，相应动脉搏动消失，即有“5P”征者，伴有器质性心脏病，动脉硬化 ，特别是伴有心房纤颤，近期发生心肌梗死 或腹主动脉瘤的病员，可明确诊断。 2.定位诊断 栓子阻塞的位置可通过：①最初疼痛的位置;②正常脉搏消失的平面，皮温皮色等改变的平面;③非创伤 性检查(如多普勒超声等);④肢体循环紊乱的范围;⑤栓子易于停留于动脉分叉处等特点来确定。 3.程度诊断 根据临床体征和检查结果，可将急性动脉栓塞分为3类： (1)轻度缺血：此类患者有严重的间歇性跛行 ，静息痛较轻，从发病到就诊往往有几天时间，体征除患肢苍白，皮温下降外，无运动和感觉障碍，动脉闭塞远端尚无继发血栓或范围较小，侧支循环丰富，此类患者可有较充裕的时间做相应的检查和手术前准备，可根据具体病情，考虑采取抗凝溶栓保守治疗。 (2)中度缺血：临床患者大部分属此类，静息痛明显但能忍受，有轻度的感觉障碍，如对轻触觉敏感性下降，但无运动障碍，需积极地进行手术前准备，及时手术取栓。 (3)严重缺血：患肢的感觉和运动功能丧失，腓肠肌僵硬，皮肤有紫斑或水泡等，常需截肢以挽救生命，有些学者指出，严重缺血的患者如行动脉取栓重建术，病死率高达50%～75%，如果患者全身情况允许，无肾功能不全，仅有肢体感觉和运动功能障碍 但无肌肉僵硬，骨筋膜室综合征和皮肤紫斑等时，Fogarty导管取栓术对大部分患者还是安全，有效的，但术后多数常会遗留患肢麻木，足下垂等神经损伤的后遗症。 鉴别诊断 1.急性动脉血栓形成 ：多数为动脉粥样硬化基础上继发血栓形成，造成急性动脉缺血，鉴别诊断要点为：①起病不如动脉栓塞急骤，肢体苍白，发冷的平面较为模糊，②既往有慢性动脉缺血的病史，如间歇性跛行及由动脉供血不足引起的营养障碍性改变，③动脉造影可见广泛的粥样硬化，动脉管壁不光滑，不规则扭曲，节段性狭窄或闭塞，已有较多的侧支形成等表现，与动脉阻塞同时存在。 2.急性髂-股静脉血栓形成 ：严重的急性髂-股静脉血栓形成如股青肿时，肢体极度肿胀 对动脉的压迫和强烈的动脉痉挛，可以造成动脉供血障碍及远端动脉搏 动消失，但全下肢明显肿胀，浅静脉代偿性扩张，皮肤温度正常或略升高等临床表现，是深静脉血栓形成的特征，可与动脉栓塞相区别，多普勒听诊能清晰闻及动脉搏动声，踝/肱指数通常>0.5。 3.心脏排血量降低：急性心肌梗死 ，充血性心衰，败血症 ，脱水 以及严重创伤等，都可使心脏排血量急剧减少，血管升压素分泌增加，全身血管收缩，四肢血管灌注锐减，肢体冰冷，甚至出现皮肤花斑，动脉搏动微弱或消失，但除心脏本身疾病的表现外，肢体厥冷等应同时累及四肢，在抗休克 ，血容量恢复，心脏原发疾病得到有效控制后，肢体动脉低灌注状况也随之缓解。 4.夹层动脉瘤 ：较少见，主动脉夹层 动脉瘤累及一侧或双侧髂动脉，可导致下肢动脉急性缺血，通常夹层动脉瘤的症状较突出，患者有高血压 ，剧烈的背部或胸部疼痛等症状。 5.腘动脉或股动脉瘤 ：急性血栓形成动脉瘤，腔内血栓形成导致管腔闭塞，在相应的解剖部位可扪及搏动性肿块，双功彩超可证实有动脉瘤及腔内血栓形成。 6.股青肿：是下肢深静脉急性血栓形成的一个特殊而又严重的类型，肢体极度肿胀，青紫，浅静脉扩张，足背和胫后动脉搏动不能扪及，但肢体仍然是温暖的。 7.动脉内膜分离：动脉内膜分离引起腔内假性窦道压迫动脉腔，可伴有远端动脉栓塞性阻塞，但这些病人常有胸背痛，长期高血压病史，听诊有杂音，胸片有纵隔增宽等有助于诊断。 此外，周围动脉瘤血栓形成，腘动脉受压综合征(popliteal entrapment syndrome)以及麦角碱中毒(ergotintoxication)都可能产生间歇性跛行，严重缺血症状需加注意鉴别。