脊髓压迫症 （脊髓压迫，compressivemyelopathy） 疾病

典型症状

背痛 便秘 大小便失禁 呃逆 感觉分离 感觉过敏 感觉障碍 肛门括约肌松弛 括约肌功能障碍 呼吸困难

• 建议就诊科室：

  外科 神经外科 骨外科 骨科 脊柱外科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 康复治疗 支持性治疗

常见问诊内容

脑脊液细胞计数 脑脊液压力 脑脊液颜色 脑脊液蛋白 白细胞数 触觉 神经系统检查

重点检查项目

实验室检查 脑脊液检查：腰椎穿刺测定脑脊液动力变化和常规，生化学检查是诊断脊髓压迫症的重要方法。 1.脑脊液动力改变 当压迫性病变造成脊髓蛛网膜下隙阻塞时，颅内压不能传递到阻塞水平以下的脊髓蛛网膜下隙，因此出现阻塞水平以下的脊髓蛛网膜下隙压力低下，有时甚至测不出，偶见压力正常甚至升高者，这多属部分或没有阻塞的病例，完全阻塞者压力一般均低，且不见脑脊液平面的波动，脑脊液压力 的病理性改变对诊断脊髓压迫症和蛛网膜下隙阻塞意义很大。 脑脊液动力检查大致有3种结果： ①脊髓蛛网膜下隙无阻塞; ②部分阻塞; ③完全阻塞，马尾部病变(肿瘤)作腰椎穿刺时针头有刺入肿瘤的可能，这时得不到脑脊液，若有液体可能为肿瘤囊液，颜色一般呈黄色，较黏稠，其压力不受动力试验的影响，不要误认为是蛛网膜下隙的完全阻塞，此时应选择上一个或两个椎间隙重新穿刺，如获得脑脊液，则可借此判断病变部位，肿瘤体积的大小是导致蛛网膜下隙阻塞的主要因素，但肿瘤周围的蛛网膜是否有粘连亦有重要影响，此外，胸椎的管腔比腰段和颈下段为狭小，同样大小的肿瘤在胸段比腰段，颈段更早引起完全性阻塞。 2.脑脊液细胞计数 一般均在正常范围，炎性病变者多有白细胞增加;肿瘤有出血坏死者红细胞和白细胞可有增加。 3.脑脊液颜色 与蛋白质含量 蛋白质含量少者无色透明，蛋白质含量高者呈淡黄至橘黄色，其定量每百毫升中自数百毫克至1g以上，放置一旁可自行凝固，称自凝现象，脊髓压迫症脑脊液蛋白 质含量多少与脊髓蛛网膜下隙阻塞的程度，阻塞时间和阻塞水平的高低有关，一般阻塞越完全，阻塞时间越长，阻塞水平越低，蛋白质的含量也越高，肿瘤性压迫比非肿瘤性压迫蛋白质含量高，尤其是神经鞘膜瘤，多生长在蛛网膜下隙，其脑脊液蛋白质含量又比其他类型肿瘤为高，脊髓压迫症引起脑脊液蛋白质含量的增高，亦可因为脊髓供应血管受压迫而淤血缺氧，使血管壁的通透性增加，蛋白质渗出增加;还可因蛛网膜下隙阻塞，使远侧的脑脊液不能参与正常的循环，少量被吸收而浓缩所致。 应该指出，腰椎穿刺作脑脊液动力学检查时，由于可能引起肿瘤位置的移动(如神经鞘膜瘤)，使脊髓压迫症状突然加重或疼痛加剧，事前必须估计到。 根据病史和体格检查，判断脊髓病变并不困难，但要精确地确定病变部位，程度和性质却非易事，尽管临床上某些有价值的病灶性体征可供定位诊断，但误差还是常有的，对病变程度和性质的判断与实际情况差距就更大些，因此，一般均需作进一步检查，特别是当考虑施行手术或做放射治疗之前，选择适合的辅助检查是不可缺少的。 影像学检查 1.脊柱X线摄片 正位，侧位，必要时加摄斜位，脊柱损伤重点观察有无骨折，错位，脱位和椎间隙狭窄等，良性肿瘤约有50%可有阳性出现，如椎弓根间距增宽，椎弓根变形或模糊，椎间孔扩大，椎体后缘凹陷或骨质疏松和破坏，转移性肿瘤常见骨质破坏，病程早期可无任何变化，病程越长骨质改变出现率越高，程度亦重。 2.磁共振成像(MRI) 能清楚地显示各不同轴线的断层图像，提供较清晰的解剖结构层次，对脊髓病变的部位，上，下缘界线，位置及性质能提供最有价值的信息，是诊断脊髓病变最有价值的工具。 3.CT 分辨力较高者肿瘤小于5mm便能检出，图像较清晰，能确切显示肿瘤位置和肿瘤与脊髓的关系。 4.脊髓造影 无MRI，CT设备的医疗单位，可借此帮助诊断。 5.核素扫描 应用99mTc，或131I(碘化钠)10mCi，经腰池穿刺注入，半小时后作脊髓全长扫描，能较准确判断阻塞部位，患者痛苦较小，反应亦少。

诊断鉴别

根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。 鉴别诊断 1.脊髓压迫与非压迫的区别 脊髓压迫症的早期常有根痛症状，因此，需与能引起疼痛症状的某些内脏疾病相鉴别，例如心绞痛 ，胸膜炎，胆囊炎，胃或十二指肠溃疡 以及肾结石 等，通常是一时性混淆，一般经对症药物治疗和神经系统检查 发现有脊髓损害的体征，便可鉴别，当出现脊髓受压体征之后则需进一步与非压迫性脊髓病变相鉴别。 (1)脊髓蛛网膜炎 ：本病起病缓慢，病程长，症状时起时伏，亦可有根痛但范围常较广泛，缓解期内症状可明显减轻甚至完全消失，脊柱X线平片多正常，脑脊液动力试验多呈现部分阻塞，伴有囊肿形成者，可完全阻塞，脑脊液白细胞增多，蛋白质可明显增高，脊髓造影可见造影剂在蛛网膜下隙分散成不规则点滴状，串珠状，或分叉成数道而互不关联，形态特殊，易于识别。 (2)急性脊髓炎 ：起病较急，常有全身不适，发热，肌肉酸痛等前驱症状，脊髓损害症状往往骤然出现，数小时至数天内便发展到高峰，受累平面较清楚易检出，肢体多呈松弛性瘫痪 ，合并有感觉和括约肌功能障碍，应与无明显外伤的急性椎间盘突出作仔细鉴别，脊髓炎者脊髓蛛网膜下隙无阻塞，脑脊液白细胞数增多，以单核及淋巴细胞为主，蛋白质含量亦有轻度增高，若细菌性所致者以中性白细胞增多为主，蛋白质含量亦明显增高。 (3)脊髓空洞症 ：起病隐袭，病程长，早期症状常为手部小肌肉的萎缩及无力，病变多见于下颈段及上胸段，亦有伸展至延髓者，多数病例属脊髓胚胎发育异常，病变特征是在脊髓中央管附近有一长形空洞，其周边有神经胶质增生，因此临床表现的主要特点是病变水平以下感觉分离，即痛，温度觉 缺失，触觉 及位置，振动觉保存，下肢有锥体束损害体征，根痛少见，皮肤营养改变常很显著，可有家族史，腰穿无阻塞现象，脑脊液检查一般正常。 (4)脊柱骨关节肥大性改变：多见于中年以上患者，病变以颈下段及腰段最常见，颈段者初期有上肢手部麻木或肩部酸痛，沉重感等症状，棘突或棘突旁有压痛，症状常因颈部位置不当而加重，严重者出现手掌肌群萎缩，弹指(Hoffmann)试验阳性，转动头位时可发生头晕或眩晕 等椎基动脉缺血症状，X线平片可见明显骨关节肥大性改变，脊柱生理弯曲消失，呈强直状，腰椎常见侧突，脑脊液检查一般正常，部分病例可伴有椎间盘突出，蛛网膜下隙呈不完全阻塞现象，脑脊液蛋白 质含量亦相应增加。 (5)肌萎缩性侧索硬化 症：为一种变性疾病，病变主要累及脊髓前角细胞，延髓运动神经核及锥体束，因此以运动障碍为主，一般无感觉障碍，早期可有根痛，其特征性表现是上肢手部肌肉萎缩和舌肌萎缩，严重者有构音困难，病变以上运动神经元为主时，腱反射亢进，脊髓腔无阻塞，脑脊液常规，生化检查正常。 (6)脊髓压迫症合并几种少见的临床症状： ①压迫病变在高位颈段时，常伴有脑神经麻痹，特别枕大孔区脊颅型肿瘤，如出现声音嘶哑，吞咽困难 ，耸肩无力，当三叉神经脊髓束受压迫时则有头面部痛觉 减退，角膜反射减弱，偶见于多发性神经纤维瘤病 ，脊髓肿瘤 同时伴有位听神经瘤 者， ②水平眼震亦多见于脊颅型肿瘤，由于压迫内侧纵束(该束主要协调眼球运动，可自中脑下达T1水平)，或因病变影响小脑，或血循环障碍导致水肿等， ③脊髓肿瘤伴有视盘水肿 ，以腰骶部肿瘤较常见，但总发生率并不高，临床检查除发现脑脊液蛋白质增高外，颅内并无异常，肿瘤切除后视盘水肿消失，可能原因为肿瘤影响了脑脊液吸收或同时伴有脑脊髓病理性分泌增加所致。 上述少见情况，在鉴别诊断时宜注意。 2.脊髓压迫平面定位 早期的节段性症状，如根痛，感觉过敏区，肌肉萎缩以及腱反射减退或消失，均有助于压迫平面的定位，因此必须熟悉脊髓节段与脊柱关系，脊髓节与支配的肌肉，各浅反射和肌腱反射中枢的节段位置，此外感觉障碍平面对定位亦属重要，一般说，感觉减退较轻区与感觉过敏带之间的界线，代表受压节段的上缘，而能引起防御反射区域的上界常可代表脊髓受压的下缘，脊髓造影或CT，MRI检查则可准确做出定位诊断。 3.髓内压迫与髓外压迫的鉴别 临床症状出现的顺序可作鉴别的参考，如根痛，运动，感觉障碍的向心与离心发展，括约肌功能障碍的早晚等等，但仅凭临床鉴别，有时难免出现较大误差，因此手术前还得靠脊髓造影，CT或MRI检查来确定(表1)。 4.确定压迫病因性质 对病变性质的分析，有助于手术前准备和预后估计，一般髓内或髓外硬脊膜下压迫以肿瘤为最常见，髓外硬脊膜外压迫，则多见于椎间盘突出，腰段，颈下段多见，常有外伤史，炎性压迫，如硬脊外脓肿 ，发病快，伴有发热等其他炎症特征，血肿压迫，常有外伤史，症状，体征进展迅速，转移性肿瘤，如肉瘤 ，淋巴肉瘤等，起病较快，根痛明显，脊柱骨质常有明显破坏，综合病史，临床体检和辅助检查资料，认真分析，多数病例手术前可得出正确诊断。