急进性肾小球肾炎 （急进性肾炎，RPGN，急性快速进展性肾小球肾炎） 疾病

典型症状

蛋白尿 少尿 无尿 血尿

• 建议就诊科室：

  肾病内科 内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

尿比重 血常规 尿液分析 腹部平片 血管造影

重点检查项目

1.尿液分析 常见肉眼血尿，大量蛋白尿，白细胞尿及管型尿，尿比重 及渗透压降低。 2.血常规 多有严重贫血，白细胞及血小板可正常或增高。 3.肾功能不全 表现为血尿素 氮，肌酐浓度进行性升高，肌酐清除率明显降低，酚红排泄实验明显减少。 4.免疫球蛋白 多增高，表现为γ球蛋白增高，IgG增高，C3可正常或降低，降低主要见于狼疮性肾炎，急性链球菌感染后肾炎的病人。 5.血中抗肾小球基底膜抗体 阳性主要见于Goodpasture综合征，还可通过ELISA定量检测抗肾小球基底膜抗体的浓度，一般补体C3正常，降低者见于链球菌感染后肾炎，狼疮肾炎及膜性增生性肾炎。 6.抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA) 阳性见于ANCA阳性的RPGN，ANCA可分为C-ANCA及p-ANCA，前者阳性主要见于韦格肉芽肿，后者阳性主要见于显微镜下结节性多动脉炎即所谓特发性RPGN，该病可能是显微镜下结节性多动脉炎的一种特殊形式，仅局限于肾小球毛细血管内。 1.急进性肾小球肾炎的病理及活检检查 (1)光镜：正常肾小球囊壁层上皮细胞是单层细胞，在病理情况下，壁层上皮细胞增生使细胞增多(多于三层)形成新月体，急进性肾小球肾炎的病理特征是广泛新月体形成，急进性肾炎的新月体体积大，常累及肾小球囊腔的50%以上，而且比较广泛，通常50%以上的肾小球有新月体，新月体形成是肾小球毛细血管襻严重损害的结果，故在与新月体相邻的肾小球毛细血管襻常可见有襻坏死，不同亚型急进性肾炎的新月体略有不同，抗基底膜肾小球肾炎的新月体比较一致，在疾病的比较早期阶段，所有新月体均为细胞性新月体;在稍晚的阶段，细胞性新月体转化为细胞纤维性新月体，本病进展相当快，起病4周后肾活检即可见到纤维性新月体和肾小球硬化，与新月体相邻的肾小球毛细血管襻常有纤维素样坏死，但也可见到正常或基本正常的肾小球，呈“全或无”现象，即有新月体形成的肾小球病变相当严重而没有受累及的肾小球可几乎正常，肾小球基底膜染色(PAS染色或六铵银染色)可见肾小球基底膜完整性破坏和肾小球囊(Bowman囊)基底膜断裂，严重者可有全球性肾小球毛细血管襻坏死，环形新月体形成和肾小球囊基底膜的广泛断裂和消失，肾小管损害和肾小球疾病相一致，在肾小球损害严重处有严重的肾小管间质损害，可有小管炎;肾间质有大量炎症细胞浸润，甚至可见多核巨细胞形成，血管病变通常不显著，如果有动脉或小动脉坏死性炎症，则提示可能同时合并有血管炎(Ⅳ型急进性肾炎)。 免疫复合物型急进性肾炎的新月体数目没有抗GBM肾炎多，新月体体积也比较小，与新月体相邻的肾小球毛细血管襻可见有核碎裂等坏死现象，但纤维素样坏死少见，肾小球囊基底膜破坏，断裂比较少见，肾小球周围和肾小管间质损害也比较轻，与抗GBM肾炎不同，前者呈“全或无”现象，而免疫复合物型没有新月体的肾小球一般也有系膜增生，基底膜增厚或内皮细胞增生等病变，病变特征主要取决于其基础疾病，如膜性肾病有基底膜的弥漫性增厚。 非免疫复合物型急进性肾炎的光镜表现和抗GBM肾炎相似，肾小球毛细血管襻纤维素样坏死比较常见，伴有广泛大新月体形成，肾小球囊基底膜断裂和肾小球周围严重的肾小管间质炎症与抗GBM肾炎相似，未受累及的肾小球可以比较正常，肾小球和肾小管间质浸润的炎症细胞包括了各种细胞成分，有中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，淋巴细胞，单核细胞和巨噬细胞，甚至可见到多核巨细胞，呈肉芽肿样改变，本型病变可仅局限于肾脏(称为原发性非免疫复合物型急进性肾炎)，也可继发于全身性血管炎如显微型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)或Wegner肉芽肿(Wegnei”sgranulomatosis)，两者肾脏病变基本相同，但继发于全身性血管炎者尚有肾外病变，如果在肾脏发现有小血管炎表现，常提示继发于全身性血管炎肾损害，由于血管炎的病程可呈发作-缓解交替的慢性过程，所以肾活检时可见到有新鲜的活动性病变，如纤维素样坏死，细胞增生和细胞性新月体，也可见到慢性病变，如纤维性新月体，肾小球硬化和肾间质纤维化，这一点和抗GBM肾炎不同，后者病变步调比较一致，总体来说，免疫复合物型急进性肾炎(特别是继发于其他肾小球肾炎者)的病理改变比较轻，新月体数目比较少，体积也较小，新月体中巨噬细胞和上皮细胞的比例较低;而抗肾小球基底膜型 和非免疫复合物型则病理改变较重，新月体多而大，新月体中巨噬细胞和上皮细胞的比例较高。 (2)免疫荧光：免疫病理是区别3种急进性肾炎的主要依据，IgG沿肾小球毛细血管基底膜呈细线状沉积是抗GBM肾炎的最特征性表现，几乎所有肾小球IgG染色呈中度阳性到强阳性，其他免疫球蛋白一般阴性，有报道IgA型抗GBM肾炎，主要表现为IgA沿基底膜线状沉积，如果λ链也呈线状沉积，则提示重链沉积病，本型可见C3沿基底膜呈连续或不连续的线状或细颗粒状沉积，但C3只有2/3的患者阳性，有时还可见IgG沿肾小管基底膜沉积，在糖尿病肾病，有时可见IgG沿基底膜呈线状沉积，但两者的临床表现和光镜特点容易鉴别，糖尿病肾病的IgG沉积是由于血管通透性增加导致血浆蛋白(包括IgG和白蛋白)渗出的非特异性沉积，因而前者白蛋白染色阳性。 免疫复合物型急进性肾炎的免疫荧光主要表现为IgG和C3呈粗颗粒状沉积，由于该型可继发于各种免疫复合物肾炎，因此，继发于免疫复合物肾炎的急进性肾炎同时还有原发病的免疫荧光表现，如继发于IgA肾病者，主要表现为系膜区IgA沉积;继发于感染后肾小球肾炎的急进性肾炎表现为粗大颗粒或团块状的沉积;继发于膜性肾病者可见IgG沿毛细血管呈细颗粒状沉积，膜性肾病可合并抗GBM肾炎，这时IgG沿毛细血管基底膜的细线状沉积在细颗粒状沉积的下面。 顾名思义，非免疫复合物型急进性肾炎肾脏免疫荧光染色一般呈阴性或微弱阳性，偶尔可见散在IgM和C3沉积，在新月体或血栓中可有纤维蛋白原染色阳性，有学者报道,新月体肾炎肾小球免疫球蛋白沉积越少，其血清ANCA阳性机会较大。 (3)电镜：急进性肾炎的电镜表现与其光镜和免疫病理相对应，抗GBM肾炎和非免疫复合物型急进性肾炎电镜下没有电子致密物(免疫复合物)沉积，可见到毛细血管基底膜和肾小球囊基底膜断裂，伴中性粒细胞和单核细胞浸润，而免疫复合物型急进性肾炎的电镜特征是可见有多量电子致密的免疫复合物的沉积，主要在系膜区沉积，继发于免疫复合物肾炎的急进性肾炎电子致密物沉积部位取决于原发性肾小球肾炎的类型，可见于系膜区，上皮下或内皮下，有时也可见毛细血管和肾小球球囊基底膜断裂缺口，但比其他亚型的急进性肾炎少见。 2.影像学检查 核素肾图显示肾脏灌注和滤过减少;数字减影血管造影 (DSA)可发现无功能的皮质区域，腹部平片 检查可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮质与髓质交界不清，静脉肾盂造影(IVP)显示不良，但肾动脉造影血管内径正常，血流量不减少，甚至在系统性血管炎也是如此。 3.肾脏超声检查 可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮，髓质交界不清。

诊断鉴别

对呈急性肾炎综合征表现(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)且以严重血尿、明显少尿及肾功能进行性衰竭为表现者应考虑本病，并及时进行肾活检。RPGN的诊断包括两大方面： ①组织病理学诊断;②病因诊断。新月体肾炎的病理诊断标准必须强调两点: ①新出现的新月体为闭塞肾小球囊腔50%以上的大新月体, 不包括小型或部分性新月体;②伴有大新月体的肾小球数必须超过或等于全部肾小球数的50%。RPGN是一组临床表现和病理改变相似,但病因各异的临床综合征,因此在诊断RPGN时应作出病因诊断。详细询问病史,积极寻找多系统疾病的肾外表现和体征,并进行有关检查(如抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ANCA、ASO等)。只有确定了病因、免疫类型、疾病的发展阶段、活动性后，方可选择合理治疗，权衡治疗的利弊与风险，并作出预后评价。 RPGN应与以下疾病相鉴别：①急性肾小管坏死　常有明确的病因, 如中毒因素(药物、鱼胆中毒等)、休克、挤压伤、异型输血等, 病变主要在肾小管, 故见尿少、低比重尿及低渗透压尿, 尿中有特征性的大量肾小管上皮细胞，一般无急性肾炎综合征表现。②尿路梗阻性肾衰竭　常见于肾盂或双侧输尿管结石， 或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。患者常突发或急骤出现无尿，有肾绞痛或明显腰痛史，但无急性肾炎综合征表现，B 超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实存在尿路梗阻。③急性过敏性间质性肾炎　可以急性肾衰竭起病， 但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现, 尿中嗜酸性粒细胞增高。常可查出药物过敏的原因。④双侧肾皮质坏死　高龄孕妇的妊娠后期，尤其合并胎盘早期剥离者，或各种严重感染及脱水之后亦有发生。本病由于反射性小动脉(尤其肾皮质外层2 /3小动脉) 收缩所致，病史及肾活检有助鉴别。上述疾病尿中均无变形红细胞,无肾性蛋白尿，血中无抗GBM 抗体，ANCA阴性。