绝经后骨质疏松 （绝经后骨质疏松症，postmenopausal osteoporosis，POP） 疾病

典型症状

骨痛 骨质疏松 局部压痛 绝经 驼背 小腿肚抽筋 血清降钙素水平增高

• 建议就诊科室：

  骨科 骨质疏松科 骨外科

• 易感人群：

  绝经后妇女

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

血清碱性磷酸酶 尿钙 酸性磷酸酶 维生素 维生素D 骨碱性磷酸酶

重点检查项目

1.骨吸收生化指标： (1)尿Ca/Cr：骨吸收时骨钙进入血循环，引起血钙升高，尔后尿钙 升高，故尿钙可以反映骨吸收状况，饮食中的钙含量，肠钙吸收及肾功能情况等影响血及尿钙水平，故特异性不强，空腹12h后的尿钙可避免食物的影响，主要反应骨吸收状况，为避免前日饮食的影响，空腹12h后的第一次尿弃去，留取空腹的第二次尿测定。 (2)尿HOP/Cr：尿HOP的50%为骨胶原的代谢产物，骨吸收增加时，比值升高，为避免饮食的影响，除需留取空腹的第二次尿之外，应在留尿标本的前3天禁食含胶原多的食物。 (3)Ⅰ型胶原吡啶交联物及末端肽：是骨，软骨及其他结缔组织中胶原的代谢产物，骨吸收增加时，血或尿中的含量增多，因为骨组织的转化率远高于软骨及结缔组织，故主要反应骨的吸收状况，其水平不受饮食影响，较尿Ca/Cr及尿HOP/Cr反映骨吸收的特异性强，目前多测定尿Pyr/Cr，DPYr/Cr;血的Ⅰ型胶原交联氨基末端肽(NTx)或c-端多肽(CTx)，NTx是破骨细胞降解胶原的直接产物，而CTx的结构为所有组织中的Ⅰ型胶原所共有，故其特异性较NTx差。 (4)血抗酒石酸酸性磷酸酶 (TRAP)：TRAP由破骨细胞合成并直接分泌入血，因而反映破骨细胞的状况，骨吸收增加时，血TRAP升高。 2.骨形成生化指标： (1)血清碱性磷酸酶 (ALP)及骨碱性磷酸酶 (bAIP)AIP由肝及成骨细胞产生，小肠来源者占25%，空腹时比例减少，肾来源者很少，可以不计，故在肝功能正常时，它反映成骨细胞的活性，bALP只来源于成骨细胞，故特异性强。 (2)血清骨钙素(BGP)：BGP是骨组织中最丰富的非胶原蛋白，由成骨细产生，成熟的BGP分子分泌到细胞外，其中大部分进入细胞外骨基质，小部分进入血循环，绝经后骨质疏松妇女血中的BGP可能升高，降低或正常，取决于其骨形成速率，骨形成刺激剂治疗后BGP水平升高，而使用骨吸收抑制剂后，BGP水平降低，肾功能不良者，血BGP升高(BGF由肾滤过及降解)。 (3)血清I型胶原前肽：I型胶原由成骨细胞合成，其氨基端(N-端，PINP)和羧基端(C-端，PICP)延长肽被特异酶切下后，可以测定，反映胶原的合成状况，然而皮肤，牙齿，心血管等能合成I型胶原的组织也可产生。 3.骨矿含量(BMD)测定：目前是诊断骨质疏松的主要依据，因为骨密度在很大程度上可以预测骨折的危险性，WHO于1994年修订骨量测定值的诊断标准为BMD或BMD较正常成年人平均值低2.5s以上，称为T-分(T-Score)，其计算方法为(测定的BMD-正常成年人平均BMD)÷标准差，但骨折的发生不仅仅取决于BMD，而是与骨强度有关，骨强度由BMD与骨质量组成，因此，诊断方法还有待完善。 (1)BMD的测定方法： ①X线照片：是最早应用的定性或半定量的骨量测定法，所谓定性，是用肉眼观察骨组织与其旁的软组织之间的密度差，差别大者骨密度高，差别小者骨密度低，无差异者骨密度最低，此外，骨纹粗而密集者骨密度高，骨纹细而稀疏者骨密度低;骨皮质厚者骨密度高，反之则低，严重的骨质疏松症时，骨纹细少且伴随皮质骨呈线状，1955年Lachman提出BMD丢失30%～50%才能在X线照片上发现，故不能用于早期诊断，后来出现了半定量的方法，即股骨颈小梁指数法(Singh指数)及跟骨小梁指数法等，股骨颈小梁指数法是根据股骨颈骨小梁的分布多少分为Ⅰ-Ⅶ级，Ⅲ级以下者，肯定为骨质疏松，跟骨小梁指数法是根据骨小梁密度分为5度，5度及4度者为正常，3度可疑，1度及2度为骨质疏松。 目前X线照片在骨质疏松症中的应用价值，在于诊断是否合并骨折，是否伴有骨质增生及骨骼变形，并与其他骨病鉴别，如骨肿瘤，骨软化症等，因此，并不能废弃。 ②单能光子吸收仪(SPA)：SPA是20世纪60年代发展的骨量测定技术，其原理是放射性核素产生的射线透过人体时，可被骨组织吸收，未被吸收的部分由放射源对侧的探测器接收，射线计数经电脑自动处理，以数字显示骨矿含量(BMC)，骨宽度(BW)及BMD(BMC/BW)，BMC以g/cm表示，BW以cm表示，BMD则为g/cm2，骨量高时，探测器接收的射线量低，反之则高。 核素用125碘(125I)或241镅(241Am)，125I的半衰期为60天，需定期更换，241Am的半衰期为433年，可长期使用，此法适用于测定肌肉少的四肢骨，不能测定深部骨骼，如脊椎骨及股骨，前臂骨形态规律，骨周围为均一性薄层软组织，而且骨与软组织的比例高，测定中不易受技术因素的影响，故多用于前臂骨的测定，其精确度为1%～2%，准确度为4%～6%，一次测定需5～10min，放射量小于1/µSV，因价格较低，适用于普查，但前臂中，外1/3交界处的皮质骨较多，绝经后变化较小，而测量前臂远端，虽松质骨较多，但因接近关节，骨形态不规则，测定值不甚理想，是其主要缺点。 测定方法：将前臂浸泡于水槽内，或包一水囊(使其吸收的光子相等于软组织，那么，对放射线的吸收差异只由骨组织构成)，选定测量部位，机器即自动在肢体上移动探测器，并自动显示测定值。 ③双能光子吸收仪(DPA)：DPA与SPA的区别是应用两个能量不同的放射源，将两种能量的计数经处理后相减，则消除全部软组织的计数，剩下的就是骨组织的计数，故可测量脊椎骨及股骨等深部骨骼，但因其测量的精确度及准确度较差，检查时间长，于20世纪80年代末已被DXA取代。 ④双能X线吸收仪(DXA)：原理与DPA相同，但放射源不用核素，而是利用X线管，用滤光板将X线球管产生的光子束分为两种能量的X线，故能消除骨组织周围肌肉厚薄不同的影响，可测量脊椎骨，髋部及全身任何部位骨骼的BMC及BMD，并可测量肌肉及脂肪含量，用笔形X线束扫描时间需6～15min，用扇形X线束扫描只需2min，精确度为1%～2%，准确度为4%～8%，放射剂量为1µSV，目前认为是诊断骨质疏松症及判断疗效的可靠方法。 测定方法：被测者平卧于机器上，测定脊椎骨时，可经前后位或侧位测定，前后位测定的缺点是老年病人易受骨质增生及主动脉硬化的影响而出现假阴性(测定值比实际高)，测定髋部时，一般测定股骨颈，Wards三角区及大粗隆，故需内旋股骨45°，使测定部位显露清楚。 ⑤单能X线吸收仪(SXA)：与SPA的用途及原理相同，不同之处是放射源用X线，而不用核素，北京协和医院用SXA测定前臂与DXA测定腰椎，股骨颈，Wards区，大粗隆相比，两种方法的相关性良好。 ⑥定量计算机断层摄影(QCT)：是目前惟一可以在三维空间测量BMD而得出真实体积BMD的方法，测定值为g/cm3，也是目前可以分别测量皮质骨与松质骨BMD的惟一方法，用于测量腰椎BMD，测量时将标准体模置于病人的背部，与病人同步扫描，扫描时间为10～20min，精确度为2%～5%，准确度为3%～6%，放射剂量约为100µSV，因放射剂量较大，不宜多次重复检查。 用于测量四肢的QCT为pQCT，其精确度提高到0.5%～1%，放射剂量也大大减少，日本妇女中用pQCT测量桡骨BMD与DXA测量脊椎，桡骨及股骨颈BMD相比，有中度相关，预测骨折的可靠性次于DXA，故能否用于诊断尚有争议。 (2)BMD测定的质控指标：精确度指重复测量一个部位的变异，亦称重复误差，或精确度误差，通常以变异系数(CV)表示，CV越大，精确度越差，CV计算法为： CV=(标准差/BMD均值)×100% 精确度的临床意义在于：判断疗效时，如精确度为1%，取95%可信限时，BMD变化大于±2.8%才有意义，否则为仪器本身的误差，不能判断有效或无效，取90%可信限，BMD变化在±2%即有临床意义，如果骨丢失率为每年3%，用精度为1%的仪器可以测量出变化，而精度差(即大于1%)的仪器则测不出来，设计临床疗效观察应人组的例数，例如精度为1%时，发现BMD增加0.5%，需要42人(按统计学公式)。 准确度：指测量值与真值(如骨灰量)之间的误差，即仪器的误差，由厂家提供，误差大者易出现假阳性，小于真值则出现假阴性。 4.骨超声检查 利用超声通过骨组织的速度(SOS，单位为m/s)，振幅衰减(BUA，单位为dB/MHz)及硬度指数(SI)反映骨结构与骨量，在理论上，超声检查既反映骨量又反映骨结构，且具有无放射线，价格较低，机器易搬动等许多优点，有人将超声检查值与DXA检查结果相比，二者有相关性，故可用于观察病情变化及治疗效果，但超声检查结果不是BMC，故不能与真值相比，无准确性指标，目前尚无公认的诊断标准。 5.骨组织活体切片检查 将活体骨组织制成切片，在显微镜下观察结构与形态，测量骨小梁面积，骨小梁周径，类骨质宽度等骨形态计量学指标，可用于疑难病例的鉴别诊断，研究骨代谢状况，与上述的几种方法相比，诊断更为可靠，但是观察结果有一定的主观性，故各实验室间，各观察者之间有一定的差异，此外，骨活检是有创性检查，不宜普遍进行。

诊断鉴别

诊断标准 骨矿含量是诊断骨质疏松的标准1994年WHO重新制订了以骨密度作为骨质疏松的诊断标准： 1.正常骨量 BMD或BMC较年轻成年人平均值低1个标准差以内。 2.骨量减少 BMD或BMC较年轻成年人平均值低1～2.5个标准差。 3.骨质疏松症 BMD或BMC较年轻成年人平均低2.5个标准差或以上。 4.严重的骨质疏松症(确定的骨质疏松症) 符合上述的骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折。 我国专家认为以骨量丢失平均值的2.5个标准差不利于骨质疏松症的早期诊断和治疗，以丢失2个标准差为诊断标准更适合我国国情。 鉴别诊断 1.多发性骨髓瘤 与骨质疏松相似之处为骨量降低，骨痛及病理性骨折 ，不同之处是多发性骨髓瘤在X线照片上有骨破坏区，病情呈进行性加重，病变多见于头颅和骨盆，骨髓穿刺检查有助于确诊。 2.骨转移瘤 常见于老年妇女，患者可伴有骨痛，骨量减少及(或)病理性骨折，与骨质疏松症的主要区别是可能发现原发肿瘤，X线照片上有骨破坏区。 3.骨软化症 因骨软化症时BMD也降低而需与骨质疏松症鉴别，但骨软化症常发生于生育期妇女，其发病与多产及营养不良 有关，常有手足抽搐，血钙及血磷降低，血tALP升高等改变，骨X线照片可见骨边界有绒毛状变化，而绝经后骨质疏松 症发生于绝经后妇女，通常无症状，血钙，磷正常，血tALP在正常范围内升高，骨X线照片上骨边界清晰，但高龄妇女缺乏户外活动，维生素D摄入不足，可能同时患有骨质疏松及骨软化症。 4.继发性骨质疏松症 是由各种疾病或长期应用药物引起的骨质疏松症，疾病如甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减低，甲状旁腺功能亢进，糖尿病 ，库欣综合征 ，慢性肝病，肾病，严重的营养不良等，药物如肾上腺皮质激素，甲状腺激素，促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α)，肝素，化疗药物等，可发生于任何年龄，详细询问病史及体格检查，辅以必要的实验室检查，即可与绝经后骨质疏松症鉴别。