结节病 （肉样瘤病，Boeck肉样瘤，Schaumann良性淋巴肉芽肿病，Besnier冻疮样狼疮） 疾病

典型症状

咳嗽 皮肤粘连 疱疹 盗汗 冻疮 乏力 肝脾肿大 肝肿大 关节肿胀 呼吸困难

• 建议就诊科室：

  内科 呼吸内科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

尿钙 尿酸 肌电图 淋巴细胞数 血常规 皮内试验 体层摄影 CT检查

重点检查项目

血常规：多无异常，但偶有贫血，活动期血象变化多为周围血淋巴细胞中度减少，嗜酸性粒细胞可暂时性增高，偶见血小板减少及紫癜，血沉可加快;有2%～10%合并高钙血症和高尿钙 症，免疫球蛋白浓度一般增多，IgM，IgA和IgG升高，黑人多于白人，C-反应蛋白少数病例可增高，病变侵及骨骼和肝脏时，碱性磷酸酶可升高。 胸部体检：通常正常(但X线可能存在广泛异常)，除了Lofgren”s综合征之外，通常无发热，其他阳性体征多与特殊器官系统的肉芽肿或纤维化有关，如皮下结节或肌肉结节，裂隙灯检查可能发现眼部病变，触诊可及淋巴结中度增大和肝脾肿大，趾指变形提示骨骼病变，慢性病例可表现出指(趾)甲缺乏营养，此外，还可能存在急性关节炎体征。 1.普通透视检查和胸部的CT检查 ：胸片是发现胸内结节病的主要手段，主要表现在以下几个方面： (1)胸内淋巴结肿大：包括肺门，纵隔淋巴结肿大，肺门淋巴结肿大以两侧对称性为特征，占90%～95%，仅一侧肺门淋巴结肿大者只占1%～3%，右侧肺门肿大一般较左侧明显，多组淋巴结肿大是其特点，增大的各组淋巴结则可以大小接近，也可以某组淋巴结增大更为突出，肿大的淋巴结境界清晰，密度均匀，呈圆形或马铃薯形，纵隔淋巴结肿大在后前位片上，表现为一侧或双侧纵隔阴影增宽，约有半数病例伴有右上气管旁淋巴结肿大，最常侵犯的淋巴结为双侧肺门，右上纵隔和主动脉窗淋巴结。 (2)肺实质改变：可以有多种形态： ①间质性改变：最为常见，病变轻微时表现为肺纹理增粗，有时出现粗乱的索条影，有时交织成网。 ②肺泡型改变：表现为边缘不清的片，絮状阴影，呈节段分布。 ③粟粒样改变：呈双肺散在粟粒状阴影，边缘清楚，直径约1mm。 ④肺内肉芽肿性病变：表现为肺内多发性大结节，不超过叶间裂，此种变化极为少见。 ⑤纤维瘢痕病变：双肺毛玻璃状阴影，网状影，结节状影，并可夹杂境界不清的浸润性阴影，是结节病的晚期表现，可并发肺大疱，空洞，囊状支气管扩张，气胸，最后发展为肺动脉高压和肺心病。 (3)胸膜病变：过去认为结节病一般很少侵犯胸膜，出现胸腔积液者少于1%;现证实结节病合并胸膜病变并不少见，近年来的统计有积液者可达10%，但一般不引起大量胸腔积液。 目前国际上将胸内结节病按X线表现分为五期：0期：肺部X线检查正常，常表现为肺外结节病，见于5%～10%的病例;I期：双侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，而无肺浸润，约见于40%的病例;Ⅱ期：双侧肺门淋巴结肿大同时有肺野病变，见于30%～50%的病人;Ⅲ期：肺部弥漫性病变，不伴淋巴结肿大，见于15%的病人;Ⅳ期：广泛的肺纤维化，肺大疱，肺囊肿，预后很差，本病开始以肺泡内病变为多见，肺野病变，纤维化病变为进展时期的特征。 2.活组织检查 是确诊结节病的重要手段，若临床表现，胸部X线检查符合结节病，组织学上证明有非干酪性上皮样细胞肉芽肿形成或Kveim-Siltzbach皮肤试验 阳性，诊断即可确定，可供活组织检查的组织有浅表淋巴结，纵隔淋巴结，肿大的腮腺，鼻黏膜病变，皮下结节，眼结合膜和肺组织等。 3.Kvein试验 是一种特异性细胞免疫异常反应，方法如下：在无菌操作下，将结节病淋巴结的组织捣碎，加入生理盐水稀释成1∶10浓度后，用纱布过滤，滤液在60℃下消毒两小时，经过需氧和厌氧培养及豚鼠接种而确定无菌后，加入等量的石炭酸的生理盐水，稀释成含0.25%石炭酸的抗原，试验时，0.1～0.2ml抗原于前臂内侧注射皮内，6周后，在注射部位作皮肤活检，如有典型的结节病，病理学改变则为阳性，结节病患者对Kvein试验阳性率达90%以上，健康人及其他病患者的假阳性率很低，只占6.5%，因此本试验诊断价值很高，随着疾病缓解，此试验可转为阴性。 4.支气管肺泡灌洗 正常人BALF中淋巴细胞数不应超过10%，结节病时可增至33%，甚至高达60%，一般认为，BALF中淋巴细胞数增多，>20.5%对活动性结节病的诊断有一定意义，其敏感性为69.1%，但特异性较差，为56.3%，BALF中增多的淋巴细胞主要为T淋巴细胞，T辅助性淋巴细胞(CD4+)的百分比明显增高，而T抑制性淋巴细胞(CD8+)的百分比则下降或无变化，CD4+/CD8+比值增高是活动期结节病的表现，正常人BALF中CD4+/CD8+比值为(1.5～1.8)∶1，结节病活动期CD4+/CD8+比值可达正常的5～10倍，而外周血中CD4+/CD8+比值(1∶2)与BALF中CD4+/CD8+比值呈高度分离现象。 5.皮内试验 首次以1∶2000旧结素0.1ml作皮内试验，如阴性，再用1∶100旧结素0.1ml作皮试，如仍阴性，有助于结节病的诊断。 6.放射性核素肺扫描 枸橼酸盐67Ga注入人体后可以被正常或异常的细胞组织所吸收，由于炎症区血流增加，血管溢漏，并因67Ga与炎症细胞和蛋白结合，故67Ga多聚集于病变区，典型的结节病的67Ga放射性核素征象头面部为“熊猫征(panda sign)”，即头面部的两侧泪腺，鼻黏膜，两侧腮腺均有放射性核素浓聚，看上去似熊猫的面部外观;双侧肺门和纵隔淋巴结处也有放射性核素的浓聚，与增大的淋巴结一致，称为“lambda sign”，因为其外观看起来似一个倒置的“Y”，或阿拉伯字母“λ”，panda sign和lambda sign除了见于结节病以外，很少见于其他疾病，因此可以协助诊断，67Ga虽是反映肺部结节病活动性较为灵敏的检查，但由于肺的其他肉芽肿性疾病，如铍肺或肺炎，肺肿瘤等疾病时，67Ga放射性核素扫描也可呈阳性反应，因此不能单独用于结节病的诊断。 7.血清血管紧张素I转化酶(sACE)活性 ACE主要存在于肺泡巨噬细胞和类上皮细胞的表面，有人认为，sACE活性增高与全身的肉芽肿负荷有关，根据我国对875例结节病患者的测定结果，sACE的平均值为37.5±7.6U/ml，>37.5±2S(标准差)为异常，活动期病人有60%～81%sACE增高，晚期水平正常，sACE活性随病情的变化而改变，病情缓解时，sACE活性逐渐下降直至恢复正常，病情复发时，sACE活性再度增高，因此sACE活性的测定对活动期结节病的判断和观察病情演变有一定意义，但因有一定比例的假阳性和假阴性，所以sACE测定对结节病的活动性的判断价值有限。

诊断鉴别

诊断 1.诊断标准与依据 结节病的诊断主要依据临床表现，病理学证据并排除其他肉芽肿疾病后方可诊断，1993年中华医学会呼吸病学会结节病学组对结节病的临床及病理诊断进行了第3次修订，诊断标准如下。 (1)临床诊断标准： ①胸片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大(偶见单侧肺门淋巴结肿大)，伴或不伴有肺内网状，结节状，片状阴影，必要时参考胸部CT进行分期。 ②组织活检证实或符合结节病(注：取材部位可为肿大的浅表淋巴结，肿大的纵隔淋巴结，支气管内膜的结节，前斜角肌脂肪垫淋巴结及肝脏穿刺或肺活检等)。 ③Kveim试验阳性反应。 ④血清血管紧张 素转换酶(SACE)活性升高(接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围)。 ⑤5TU PPD-S试验或5TU结核菌素试验为阴性或弱阳性反应，⑥高血钙，高尿钙症，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚 群的检查结果等可作为诊断结节病活动性的参考，有条件时可作，67Ga核素注射后，应用SPECT显像或照像，以了解病变侵犯的程度和范围。 具有①，②或①，③条者可诊断为结节病，第④，⑤，⑥条为重要的参考指标，注意综合判断，动态观察。 (2)病理诊断标准：结节病的病理变化缺乏特异性，因而病理诊断必须结合临床，以下特点支持结节病病理诊断。 ①病变主要为上皮样细胞组成的肉芽肿性结节，结节体积较小，大小形态比较一致，边缘清楚。 ②结节内无干酪样坏死，偶见结节中央有小灶性纤维素样坏死。 ③结节内常有多核巨细胞以及少量散在的淋巴细胞，周围有较多淋巴细胞浸润，后期为纤维组织包绕，结节多时可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。 ④巨细胞内出现包涵物舒曼(Schaumann)小体，双折光结晶星状体的概率较结核结节为多，尤其是较多舒曼小体，或偏光显微镜下见较多双折光结节时，提示结节病。 ⑤镀银染色可见结节内及结节周围有大量网状纤维增生。 ⑥特殊染色未见结核菌(油镜多视野检查)或真菌等病原微生物，⑦结节内可偶见薄壁小血管。 (3)结节病的诊断用语： 根据病理组织学特点，结合临床资料可考虑以下3种情况的诊断用语。 ①诊断为结节病：病理所见典型，临床特征也典型。 ②不除外结节病：为肉芽肿性病变，病理特征不典型，临床表现典型或不典型。 ③局部性结节病样反应：组织学上基本符合结节病，但同时存在其他已明确的疾病，如恶性肿瘤等。 结节病是一种病因及发病机制均不清楚的肉芽肿性疾病，临床表现依据受累的器官不同而表现各异，诊断的重点在于排除其他疾病，胸片，血清ACE水平及活组织检查是诊断结节病的主要手段，67Ga核素扫描对早期发现病变范围，部位有帮助。 2.诊断评析： 结节病患者中，90%以上有胸片改变，因此胸片是发现结节病的主要途径，但普通平片敏感性较低，正确率仅50%，CT扫描及高分辨CT对细支气管，间质纤维化诊断率较高，可更敏感，精确地反应病变程度，范围，三者联合应用可提高胸内结节病诊断的准确性。 确诊结节病最重要的手段是组织病理学检查，可供活检的部位很多，阳性率分别为：浅表淋巴结65%～81%;前斜角肌脂肪垫40%～75%;经纤维支 气管镜肺活检阳性率62%，如X线有斑状结节阳性率为80%～90%，X线无改变阳性率为50%～60%;X线Ⅰ期69%，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%，多处 活检可提高阳性率：4处为88%，6处(分3期)：Ⅰ期89%，Ⅱ期98%，Ⅲ期88%，10处100%，胸，肺，纵隔活检最有价值，阳性率可达 95%～100%，但胸，肺活检创伤 大，危险大，纵隔活检技术要求高，临床应用较少。 3.诊断方法 (1)病史及体检：结节病好发于20～30岁的成人，国内以40岁以上女性多见，由于该病缺乏特征性的临床表现，诊断上易误诊，漏诊，大多数患者是在发现肺，眼，淋巴结等病变后方得到正确诊断，因此当有下列情况时需警惕。 ①发热，盗汗 ，食欲不振 ，体重下降，乏力 等全身症状。 ②反复多发皮疹，关节痛。 ③呼吸困难 ，胸骨后压迫感，咳嗽 等。 ④浅表淋巴结，肝脾肿大 。 ⑤眼睛病变双侧葡萄膜炎 及各种视网膜病变。 ⑥其他如腮腺肿大 ，中枢，末梢神经系统受累(面神经瘫，尿崩 症)，心脏，肾脏，血管受累，精神症状等。 (2)诊断标准归纳：结节病的诊断决定于临床症状和体征及组织活检，并除外其他肉芽肿性疾病，其诊断标准可归纳为： ①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格，结节状或片状阴影。 ②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性。 ③SACE或SL活性增高。 ④血清或BALF中sIL-2R 高。 ⑤旧结核菌素(OT)或PPD试验阳性或弱阳性。 ⑥BALF中淋巴细胞>10%，且CD4+/CD8+比值≥3。 ⑦高血钙，高尿钙症。 ⑧Kveim试验阳性。 ⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病，以上9条条件中，①，②，③为主要条件，其他为次要条件。 (3)结节病的诊断依赖于临床表现和组织学证实非干酪性肉芽肿的存在，并排除其他临床及组织学上与之相似的疾病，单个器官如皮肤显示有非干酪性肉芽肿并不能确诊结节病，结节病的诊断应建立以下目标： ①组织学证实。 ②确定器官受损的范围及程度。 ③评估疾病的活性程度。 ④决定是否需要治疗。 鉴别诊断 1.急性痛风 性关节炎 结节病患者5%～25%可侵犯关节，其中部分表现为急性关节炎，25%的患者可伴血尿 酸增高，故易误诊为痛风，但这类关节炎多呈对称性，多关节受累，受累部位以膝，踝近端指(趾)关节及腕，肘关节最常见，单关节炎极罕见，而痛风则90 %以上为单一关节起病，受累部位最常见为第一跖趾关节，且痛风好发于青壮年男性，生育期妇女罕见，而结节病女性多于男性，另外，痛风性关节炎 关节液中可找到尿酸 盐结晶，可与结节病鉴别。 2.风湿热 两者均可表现多关节，游走性炎症，伴有皮肤结节性红斑 ，但风湿热更常见于青少年，且病前常有链球菌咽炎病史，实验室检查可发现ASo升高，而SACE多正常，此外，风湿热较结节病更易出现心脏炎症表现，而肺受累的情况明显减少。 3.类风湿关节炎 当结节病的关节损害呈慢性经过，并累及手，腕等小关节时需与类风湿关节炎相鉴别，但结节病的慢性关节改变多在结节病晚期出现，故常同时并存肺及其他器官受累的表现及血清ACE升高，另外，结节病的关节损害多呈非侵蚀性，而RA的病变主要在关节，呈侵蚀性关节破坏，关节外受累少，轻，除RF外，可找到如抗Sa，AKA，APF，抗RA33/36等其他抗体，滑膜活检结节病呈非干酪样肉芽肿。 4.骨Paget病 结节病可表现溶骨性改变，也可有骨硬化，或两者同时存在，类似骨Paget病，但结节病的骨改变常合并慢性皮肤改变，血清ACE水平升高，而AKP水平正常，骨活检非干酪样肉芽肿，可与Paget骨病区别。 5.干燥综合征 当结节病侵犯泪腺，腮腺可导致口干，眼干及腺体肿大，易与干燥综合征相混淆，但干燥综合征应有特异性的自身抗体如抗SS-A，抗SS-B或RF，ANA等，病理检查可见淋巴细胞呈灶性浸润，而非干酪样肉芽肿的表现。 6.多发性肌炎 肌病型肌肉结节病以近端肌力降低和肌萎缩为主，CK可升高，肌电图也可表现肌原性损害，但对糖皮质激素治疗的反应差，肌活检有助于两者鉴别。 7.血管炎 可累及大，中，小血管，当侵犯大血管时酷似大动脉炎 ，活检可鉴别。 8.肺门淋巴结结核 患者年龄常在20岁以下，可有结核中毒症状，结核菌素试验阳性，有时痰中找到结核菌可确诊，X线检查肺门淋巴结肿大，多为单侧，肺部可见原发病灶，Kveim试验 阴性。 9.肺癌 尤其是中心型肺癌，常伴有肺门淋巴结转移，导致同侧肺门淋巴结肿大，但原发性肺癌或肺外肿瘤转移皆有相应症状，体层摄影 ，肺CT，纤维支气管镜活检，痰细胞学检查等均有助于鉴别诊断。 10.淋巴瘤 在临床，X线和免疫学改变上与结节病颇为相似，常见的全身症状有发热，体重减轻和贫血 等，肺门淋巴结肿大常倾向于与右心缘相融合(结节病的肺门淋巴结则常与右心缘分开)，常有肺门淋巴结压迫症状。 11.肺霉菌病 胸部X线检查有时与结节病相似，痰找霉菌及霉菌培养有助于鉴别诊断。 12.其他疾病 如左向右分流的先天性心脏病 ，矽肺 ，病毒性肺炎 ，铍肺等也能导致双侧肺门淋巴结肿大，而Crohn”s病，原发性胆管硬化症也属于慢性肉芽肿性病变，但根据各自的特点应不难作出鉴别。