肩峰下撞击征 （肩峰下关节） 疾病

典型症状

肌腱断裂 撞击征 皮下组织水肿

• 建议就诊科室：

  骨科 骨关节科 骨外科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  支持性治疗 手术治疗 康复治疗

常见问诊内容

类风湿因子 尿酸 关节镜检查

重点检查项目

血象和血液生物化学检查对撞击征诊断无直接帮助，血细胞计数，血细胞沉降率，类风湿因子 ，血尿酸 测定等对排除其他关节疾病是必要的。 X线摄片应常规包括上臂中立位，内旋位，外旋位的前后位投照及轴位投照，显示肩峰，肱骨头，肩盂及肩锁关节，X线平片可以识别出肩峰下钙盐沉积，盂肱关节炎，肩锁关节炎，肩峰骨骺发育异常和其他骨疾患。 冈上肌腱出口部X线投照(Y位相)对了解出口部的结构性狭窄以及测量肩峰-肱骨头间距是十分重要的，其方法为：将患臂向下牵引，使其肩胛冈呈水平位，X线球管从健侧往患侧向下倾斜10°，指向患肩肩峰下间隙投照。 X线摄片对1期，2期及3期撞击征的诊断无特异性，但在具有下列X线征象时，对肩峰下撞击征诊断具有参考价值。 1.大结节骨疣形成，因大结节与肩峰反复冲撞所致，一般发生于冈上肌止点嵴部。 2.肩峰过低及钩状肩峰。 3.肩峰下面致密变，不规则或有骨赘形成，喙肩韧带受到冲撞，或反复受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨赘。 4.肩锁关节退变，增生，形成向下突起的骨赘，致使冈上肌出口狭窄。 5.肩峰-肱骨头间距(A-H间距)缩小，正常范围为1.2～1.5cm，<1.0cm应为狭窄，≤0.5cm提示存在广泛性肩袖撕裂，肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的功能，或其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小。 6.前肩峰或肩锁关节下方骨质的侵蚀，吸收;肱骨大结节脱钙，被侵蚀和吸收或发生骨的致密变。 7.肱骨大结节圆钝化，肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形。 上述1～3点X线表现结合临床肩前痛症状和阳性撞击试验 ，应考虑撞击征存在，第4～7点X线征象属于撞击征晚期表现。 除了采用不同位置的静态X线摄片及测量外，还应做X线监视下的动态观察，在出现撞击征的方向，角度，使患臂做重复的前举，外展等运动，观察肱骨大结节与肩峰喙肩弓的相对解剖关系，动态观察法对于诊断动力性撞击征尤为重要。 对撞击征晚期阶段并发肩袖断裂，造影术仍为目前完全性肩袖断裂特异性最高的诊断方法。 撞击征进行肩关节造影的指征： ①年龄在40岁以上，临床表现支持撞击征合并肩袖损伤，经非手术疗法3个月以上无效者。 ②肩峰下冲撞性损伤伴突发性外展，外旋肌力丧失者。 ③慢性肩前痛伴肱二头肌长头腱断裂，④顽固性肩痛，伴盂肱关节失稳。 肩关节造影时若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可诊断肩袖完全性破裂，可观察肱二头肌长头腱的形态及腱鞘的充盈度判断肱二头肌长头肌腱有否断裂，小型的肩袖断裂及不完全性肩袖断裂在造影时难以显示，肩峰下滑囊造影也有助于完全性肩袖撕裂的诊断，但由于肩峰下滑囊形态的变异以及显影的重叠性，其实用价值受到限制，无创诊断方法MRI检查对软组织病变有很高的敏感性，随着经验的积累，MRI检查对肩袖损伤诊断的特异性也在不断增高，已逐渐成为常规诊断手段之一。 超声诊断法属非损伤性检查法，具有可重复性，对肩袖水肿，出血，以及腱内断裂和完全性断裂均有一定的诊断价值，目前超声诊断肩袖损伤尚无统一标准，超声图像解释还存在一定困难，还有待进一步探索和总结，对于肩袖内部分肌腱断裂的识别和诊断，超声检查术也许是今后应予重视的一个方向。 关节镜检查 术是一种直观的诊断方法，能发现肌腱断裂的范围，大小，形态，对冈上肌腱关节面侧的部分断裂及肱二头肌长头腱病变也有诊断价值，并能从肩峰下滑囊内观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂，此外，在诊断的同时还能进行治疗，如肩峰下间隙的刨削减压，病灶清除和前肩峰骨赘切除，并可进行前肩峰成形术，关节镜检查是损伤性检查方法，需在麻醉下进行，并且还需具备一定的经验和技术设备，不易广泛开展。

诊断鉴别

诊断标准 各期撞击征的共同症状： 1.肩前方慢性钝痛 在上举或外展活动时症状加重。 2.疼痛弧征 患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重，疼痛弧征仅在部分患者中存在，而且有时与撞击征并无直接关系。 3.砾轧音 检查者用手握持患臂肩峰前，后缘，使上臂做内，外旋运动及前屈，后伸运动时可扪及砾轧声，用听诊器听诊更易闻及，明显的砾轧音多见于撞击征2期，尤其是在伴有完全性肩袖断裂者。 4.肌力减弱 肌力明显减弱与广泛性肩袖撕裂的晚期撞击征密切相关，肩袖撕裂早期，肩的外展和外旋力量减弱，有时系因疼痛所致。 5.撞击试验 检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节 与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性，NeerⅡ认为本试验对鉴别撞击征有很大临床意义。 6.撞击注射试验 以1%利多卡因10ml沿肩峰下面注入肩峰下滑囊，若注射前，后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则撞击征可以确立，如注射后疼痛仅有部分缓解，且仍存在关节功能障碍，则“冻结肩 ”的可能性较大，本方法对非撞击征引起的肩痛症可以作出鉴别。 根据病史，临床症状，体征及试验，X线片，磁共振，超声波检查，关节造影等可确立诊断。