继发性腹膜炎 疾病

典型症状

肠穿孔 肠麻痹 肠鸣 肠套叠 肠胀气 代谢性酸中毒 恶心 发绀 发炎 蜂窝组织炎

• 建议就诊科室：

  普外科 外科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

尿淀粉酶 血清脂肪酶 腹腔镜 直肠指检 腹腔穿刺 剖腹探查 CT检查

重点检查项目

1.血象检查 白细胞计数一般均升高，炎症范围越广泛，感染越严重者，白细胞计数升高越明显。 血清淀粉酶：检查可以帮助诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶 和尿淀粉酶 检查。 2.腹部X线透视(或平片) 普遍有以下影像表现： (1)急性全腹膜炎：平片可示：①游离气腹征，胃，十二指肠穿孔常见到膈下有游离气体，但回肠，结肠穿孔后游离气体少见;②腹膜增厚征;③腹腔积液征;④反射性肠淤张征，通常显示肠腔有轻度扩张并有多个小液平面;⑤肠壁增厚及粘连征(由纤维蛋白附着于肠外壁所致);⑥胁腹脂线加宽，密度增大征。 若有肠扭转，可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻，空肠和回肠换位;腹内疝绞窄可见孤立，突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影等。 (2)局限性腹膜炎：整个腹部虽有一定改变，但优势表现于某一局限部分(后者常为全腹膜炎的局限化)，平片中，由于大网膜移位及炎性块的存在，因而在某一区域，密度相对高于其他部分;局限胁腹脂线增粗，密度加大;局限性肠淤积等。 3.CT扫描 比X线平片更加容易观察，也更加准确，CT除显示与X线平片表现相似的共通性影像外，不同病因所致的急性腹膜炎还可能显示一定特殊性影像学表现，如来源于胆囊结石，炎症，穿孔者，其腹腔积液主要分布在右肝下间隙，右肝上间隙和右结肠旁沟，在胆囊或前述区域内可发现胆石，一般无气腹存在;胃溃疡后壁穿孔所致的全腹膜炎常并有网膜囊内积液，积气征象(图3);急性阑尾炎穿孔所致右下腹局限性腹膜炎，可示阑尾粗肿，有粪石或合并位置外移，邻近脂肪组织受炎症浸润而密度增大，甚至在炎症区可见小气泡征等，故CT检查 对腹腔内脏器病变的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。 4.B超 引导腹腔穿刺 抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。 5.直肠指检及后穹隆穿刺 发现直肠前壁饱满，触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿，已婚女性病人可做阴道检查或后穹隆穿刺检查。 6.腹腔镜探查 腹腔镜探查可达整个腹腔，可在电视下清晰观察到肝脏，胆囊，胃，十二指肠，结肠，阑尾，子宫及附件，膀胱，特别是对急性阑尾炎，阑尾周围脓肿，盆腔炎性病变诊断正确率更高。

诊断鉴别

诊断标准 1.根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数，腹部透视(或摄片)，继发性腹膜炎的诊断一般不难，但在发病的早期(4～6h内)需进行动态观察，在诊断急性继发性腹膜炎过程中明确引起腹膜炎的原因是诊断中的重要环节，多数继发性腹膜炎病人经过认真详细的了解病史，仔细的体格检查多能获得确诊。 2.腹腔穿刺协助诊断：对于病史，体征不典型，病人诉说不清而使诊断遇到困难时，诊断性腹腔穿刺有极重要的作用，穿刺可选侧下腹部叩诊浊音的部位进行，根据穿刺所得液体的颜色，混浊度，气味，涂片显微镜检查，生化检查，细菌培养等来判断病因，必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。 3.直肠指检协助诊断：如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠 ，肠扭转，炎症性肠病或肿瘤性病变，直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛，饱满感，提示有炎症或积脓。 4.阴道后穹隆穿刺协助检查：已婚女性可经阴道后行穹隆穿刺抽脓，此外，尚可用B超和CT了解腹内相应的脏器有无炎症改变。 鉴别诊断 在诊断继发性腹膜炎 时需鉴别以下情况。 1.内科疾病 内科某些全身性疾病，如尿毒症 ，糖尿病 危象，急性白血病 ，胶原疾患等以及一些神经系统疾病如脊髓结核危象等有时可出现急性腹痛 ，应注意鉴别，有些内科急腹症如腹型紫癜，因肠管浆膜面有广泛点状出血，严重者有少量血性渗出，又如急性肠系膜淋巴结炎 也可有炎性渗出，实际上有急性腹膜炎 存在，但无手术指征，不属于外科治疗范围，应结合病史，临床表现及其他辅助检查全面考虑，予以鉴别，另外还有些内科肠道疾病，如肠伤寒 ，肠结 核，溃疡性结肠炎 ，非特异性小肠炎等，其中有些病人还有服用皮质激素的病史，本身即可发生穿孔合并症，但不少此类病人，久病卧床，体质衰弱，穿孔前可能已有全身症状及不规则的腹痛，一旦发生穿孔，病人反应很差，并无突发症状，鉴别是否发生穿孔十分困难，应严密观察病情的发展，特别注意肠蠕动音有无消失，并可借助腹腔穿刺 以明确诊断。 2.急性肠梗阻 多数急性肠梗阻病人具有明显的阵发性腹部绞痛，腹胀 ，肠鸣音 亢进，而无肯定的压痛和肌紧张，但肠梗阻可进一步发展成肠坏死，临床上出现腹肌紧张等腹膜炎体征。 3.急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎(MAP)很少出现腹膜刺激症状，如遇重症胰腺炎(SAP)则可根据腹腔穿刺液是否带血性，淀粉酶 是否增高，CT评分等综合考虑才能加以区别，但重症胰腺炎可发展为腹膜炎。 4.腹膜后血肿 或感染 脊柱或骨盆骨折 ，肾创伤 等可并发腹膜后血肿，腹膜后感染如肾周围感染，腹膜后阑尾炎，化脓性淋巴结炎以及血肿继发感染等均可产生腹痛，腹膜刺激征以及肠淤张，X线平片可显示腰大肌阴影模糊，肾周围有肠外积气等有意义的影像，CT更有助于诊断，值得注意的是有的外伤病人，已证实有腹膜后血肿，如何排除腹腔内脏器损伤所引起的急性腹膜炎常有一定困难，应密切观察，必要时做腹腔穿刺甚至剖腹探查 。 5.原发性腹膜炎 虽同样为急性腹膜炎，但常以保守治疗为主，应予以鉴别。