骨质软化症与佝偻病 （佝偻病和骨质软化症，骨质软化症） 疾病

典型症状

表情淡漠 串珠肋 低磷血症 低血磷 多梦 腹胀 骨皮质变薄 骨软化 骨痛 骨质疏松

• 建议就诊科室：

  小儿营养保健科 儿科学

• 易感人群：

  好发于幼儿

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

钼靶X线检查 骨密度测定 血液生化六项检查 血清钙 尿钙 血清碱性磷酸酶 甲状旁腺激素 尿羟脯氨酸 胸部透视

重点检查项目

1.生化改变 (1)血钙，磷：佝偻病和骨质软化症由于病因和程度不同及有无继发甲旁亢，其血钙，磷可有以下六种变化： ①血钙降低，血磷正常或偏低，如轻度营养性维生素D缺乏性佝偻病等。 ②血钙正常或偏低，血磷明显降低，如X连锁低磷血症，肾小管和肿瘤性骨软化症等。 ③血钙，磷均明显减低，如维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和严重的维生素D缺乏性佝偻病伴继发甲旁亢。 ④血钙减低，血磷正常，如特发性甲旁减和肾性骨病(尿毒症性骨病)。 ⑤血钙正常或增高，血磷正常，如家族性碱性磷酸酶过少症等。 ⑥血钙，磷均正常，如中轴性骨质软化症和骨纤维不全症等。 (2)尿钙 ，磷：各种原因所致佝偻病和骨质软化症的尿钙各不相同，但绝大多数佝偻病和骨质软化症均有一突出的特征，就是24h尿钙明显减少，一般在50mg左右，有的甚至不能测出，少数骨细胞和骨质紊乱类的骨软化症，尿钙可正常或增高，尿磷 变化多不一致，与磷摄入量和有无继发甲旁亢有关。 (3)血碱性磷酸酶(AKP)和尿羟脯氨酸 (HOP)：绝大多数佝偻病和骨质软化症，血AKP和24h尿HOP都轻，中度升高，并常与骨病变的严重程度相关，但在家族性碱性磷酸酶过少症是降低的，在干骺端发育不良和中轴性骨软化症等是正常的。 2.激素测定 (1)甲状旁腺激素 ：佝偻病和骨质软化症患者虽绝大多数均有代偿性甲状旁腺功能增加，但一般用放免法测PTH均在正常范围内，少数患者伴明显的继发性甲旁亢时，可有PTH水平轻，中度升高，特发性甲状旁腺低下时，PTH是降低的。 (2)维生素D测定：维生素D的检查对于鉴别佝偻病和骨质软化症的病因和类型是非常重要的，主要是测定血浆25-(OH)D3(正常值：国外7～50ng/m1，北京协和医院7～36ng/ml)和1，25-(OH)2D3(正常值：国外25～45pg/ml，北京协和医院21～62.4pg/m1)，一般营养性维生素D缺乏时，25-(OH)D3和1，25-(OH)2D3均下降，维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和先天性或获得性肾1α-羟化酶活性降低所致佝偻病25-(0H)D3正常，而1，25-(OH)2D3水平减低，而维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型，1，25-(OH)2D3水平是增高的，各种佝偻病和骨质软化症实验室检查指标的变化(表2)。 3.X线的征象 (1)佝偻病：主要病理改变发生在生长旺盛的区域，X线征象变化也主要在生长最快的干骺端，如股骨远侧，肱骨近端，胫骨和尺骨末端，早期变化是临时钙化带模糊变薄，不规则乃至消失，干骺端先是膨大增宽，外形不规则呈毛刷状，而后中心凹陷呈杯状，骨骺线增宽可是正常儿童的5～10倍，骨骺出现迟缓，外形小，边缘模糊，骨畸形可见膝内翻，膝外翻等，10岁以后膝部较腕部改变更明显。 (2)骨软化症：轻度者仅显示普遍性骨密度减低，进一步发展可出现骨皮质变薄，密度减低呈绒毛状，腰椎呈双凹变，典型者可出现Looser带(Milkman假性骨折)，它是骨软化症的一个X线特征，表现为双侧对称性宽约1～5mm的亮光带，横贯骨区或位于长骨凹面，不完全跨越骨长径，与骨皮质成直角，多发生在股骨颈，肋骨，尺骨和胫骨下端，肩胛下，髂骨翼及耻骨和坐骨支，这种假骨折的产生，目前多数人认为是由于反复的微骨折后反复重建但不能钙化形成的骨痂，部分也可能是由于动脉搏 动或压力的结果，严重者也可出现长骨弯曲，骨盆外口畸形或呈三角形。 无论佝偻病或骨软化症均可有不同程度的继发甲旁亢，表现为花边状骨膜下骨吸收，耻骨联合及骶髂关节间隙加宽，指骨骨膜下骨吸收和指骨丛吸收，出现假性杵状指，成人骨质软化症还可见不典型的上囊状透亮区，而典型的骨囊肿少见。 4.双光子骨密度检查 典型的佝偻病和骨质软化症不难诊断，而轻度的骨软化症早期诊断困难，双光子骨密度检查早期即可显示骨矿物质含量的减少及丢失的程度，缺点是它不能区分矿物质丢失的原因是骨矿化不良，骨质疏松或骨吸收增强，但确可作为骨软化治疗后恢复的评定指标，比X线检测更为准确。 5.骨计量学检查 这是四环素双标记后行体内骨活检，然后用组织形态学方法定量检测骨计量学参数的一种方法，是诊断佝偻病和骨质软化症的一个重要手段，特别是对于诊断不清而又高度怀疑的患者，可为诊断提供有说服力的形态学依据，佝偻病和骨质软化症的诊断依据有3点：①类骨质宽度增加。②矿化沉积速率(MAR)下降，矿化延迟时间(MTT)明显延长。③骨表面被类骨质覆盖的百分比增加，正常人类骨质完全矿化平均需10～12天，类骨质宽度7～15µm，类骨质覆盖骨小梁表面约12%，MAR为0.6～1.0µm/d，而骨软化症患者类骨质宽度和类骨质覆盖百分比显著增加，类骨质宽度超过20µm，覆盖骨表面可增加到20%，前文提到的骨转换率高的疾病(又称非软骨病性类骨质增多症)虽也有类骨质增多，但它们类骨质宽度正常或减少，在低骨转换率的骨质疏松，类骨质覆盖百分比明显减低，由于矿化不良，骨质软化症矿化前沿缩小和不规则，矿化成熟延迟，表现为四环素双标记线增厚，分布弥散，距离缩小以致融合，由于骨软化症骨小梁表面的类骨质表面延长，类骨质增宽，品红染料容易进入骨组织，骨小梁内可见到粉红色的片状染色，而在正常骨组织则很难见到。 用细胞计数的方法可了解到骨质软化症活跃的成骨细胞数量增多，细胞体大，呈立方状和柱状，提示这些细胞覆盖的类骨质是新近合成的，由于活性维生素D缺乏，钙吸收减少，导致新合成的类骨质迟迟不能被矿化，而Paget氏骨病的骨构筑和板层骨结构发生紊乱，某些方面与甲旁亢相近，局部破骨细胞生成过多，骨吸收增加。

诊断鉴别

诊断标准 应根据病史，临床表现，血液生化检查及X线骨骼检查，后二者检查对非典型病例及佝偻病分期更有诊断意义。 1.佝偻病 有下述临床表现应考虑佝偻病可能： (1)发育迟缓，身高低于正常范围。 (2)儿童表情淡漠 和易激怒，或好静，不愿活动，宁愿坐着，不愿站立和步行。 (3)坐位时，腹部膨大(佝偻病大腹)。 (4)年龄很小的儿童颅骨变软，方颅及前额突起及牙质缺损。 (5)胸壁肋软骨交界处呈串珠状，下位肋骨窿高低不平，成为Harrison沟，胸椎后突但进展性脊柱侧凸不多见。 (6)腕，踝，膝及肘关节明显膨大，下肢弓状畸形，有时可伴有骨折，少数可有股骨头骨骺滑脱。 佝偻病X线摄片呈现下述特点： ①生长板的纵行及横行径增加，钙化不良，排列紊乱。 ②骺板的骨化中心边缘不定。 ③有骨质软化，弯曲畸形等。 2.骨质软化症 骨质软化症的阳性体征相对要少得多，患者常自诉易疲劳 ，发热和骨痛，骨痛为弥散性，难以定位，且可伴有骨的广泛压痛，对年龄较大者因骨质疏松 引起骨折可能系骨质软化症的最新发现。 3.X线摄片对确诊骨质软化症困难因骨量减少也为非特异性，许多改变包括长骨，骨盆及脊柱和颅骨畸形与佝偻病相同，骨小梁总数减少，剩余的骨小梁呈现显著且变得粗糙，皮质骨区有透明区，可出现假性骨折，此类似应力骨折，但不同的是，此假性骨折可出现在非负重骨且可对称性存在。 4.血液生化检查 佝偻病，骨质软化病活动期血钙可正常或偏低，[正常2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9～1.3mmol/L(2.8～4mg/dl)]，[儿童正常1.3～1.9mmol/L(4～6mg/dl)]，钙磷乘积<30(正常40)，血碱性磷酸酶增高 (正常15～30金氏单位)，此法是诊断佝偻病常用的指标，但缺乏特异性，且受肝脏疾病影响较大，近年来提倡骨碱性磷酸酶测定，正常参考值为≤200µg/L，血清中碱性磷酸酶以骨碱性磷酸酶为主，为成骨细胞所分泌，当维生素D缺乏时该细胞活跃，血清中骨碱性磷酸酶升高，升高程度与佝偻病严重程度密切相关，对佝偻病早期诊断敏感性高，血清25-(OH)D3[正常12～200nmol/L(5～80ng/ml)];血清1，25-(0H)2D3[正常40～160pmol/L(16～65pg/ml)]在活动早期已降低，对早期诊断更灵敏(但不同实验室所测定的值差异较大)，恢复期血液生化检查均恢复至正常。 5.X线骨骼检查特征 佝偻病早期仅表现长骨干骺端临时钙化带模糊变薄，两边磨角消失，活动激期的典型改变为临时钙化带消失，骨骺软骨增宽呈毛刷样，杯口状改变，骨骺与干骺端距离加大，长骨骨干脱钙，骨质变薄，骨质明显稀疏，密度减低，骨小梁增粗，排列紊乱，可有骨干弯曲或骨折，恢复期临时钙化带重现，渐趋整齐，致密，骨质密度增加。 骨软化病早期X线可无特殊变化，大部分病人有不同程度骨质疏松，骨密度下降，长骨皮质变薄 ，有些伴病理性骨折，严重者X线表现脊柱前后弯及侧弯，椎体严重脱钙萎缩，呈双凹型畸形，骨盆狭窄变形，假性骨折(亦称Looser带);可认为成人骨软化病X线改变的特征，为带状骨质脱钙，在X线片上出现长度从几毫米到几厘米不等的透光带，透光带一般与骨表面垂直，这些透光带常为双侧性和对称性，尤以耻骨，坐骨，股骨颈，肋骨和肩胛腋缘处为典型。 骨矿物质含量目前成为研究骨代谢疾病的各种病理因素所致骨矿化异常的一项重要指标，目前国内较普遍采用有单光子吸收法，用此法测定不同病期佝偻病骨矿含量，发现佝偻病初期和激期骨矿含量均下降，对佝偻病及骨软化病的诊断有较大意义。 鉴别诊断 首先应与其他原因引起的佝偻病鉴别，对临床诊断为维生素D缺乏性佝偻病 ，经用足量维生素D 3万µg(120万U)治疗后效果不佳，应考虑抗维生素D佝偻病，常与肾脏疾病有关，这类疾病包括： 1.维生素D依赖性佝偻病 有家族史，Ⅰ型发生于1岁以内婴儿，身材矮小，牙釉质生长不全，佝偻病性骨骼畸形，血液生化的特点有低钙血症，低磷酸盐血症，血碱性磷酸酶活性明显增高，氨基酸尿症，Ⅱ型发病年龄早，其特征有生后头几个月脱发 ，皮肤损害同时具有Ⅰ型的临床特点。 2.低血磷性抗D佝偻病 为伴性连锁遗传，亦可为常染色体 显性或隐性遗传，故常有家族史，多见于1岁以后，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现，常伴骨骼严重畸形，血液生化特点为血磷特低，尿磷 增高，这类患者需终身补充磷合剂。 3.远端肾小管酸中毒 为先天性远曲肾小管分泌氢离子不足，以致钠，钾，钙阳离子从尿中丢失增多，排出碱性尿，血液生化改变，血钙，磷，钾低，血氯高，常有代谢性酸中毒 ，该类患者有严重的骨骼畸形，骨质脱钙，患儿身材矮小。 4.肾性佝偻病 可由于先天或后天原因引起肾功能障碍，导致血钙低，血磷高，1，25-(0H)2D3生成减退及继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，多见于幼儿后期，有原发疾病症状及小便，肾功能改变。 佝偻病的骨骼系统改变如头大，前囟大，迟闭，生长发育缓慢应与呆小病，软骨营养不良 等鉴别，呆小病有特殊面容，下部量特短，伴智力低下 ，血钙，磷正常，X线检查骨化中心出现迟缓，但钙化正常，软骨营养不良，四肢粗短，血钙磷正常，X线显示长骨短粗和弯曲，干骺端变宽呈喇叭状，但轮廓光整。