冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠心病，冠状动脉硬化性心脏病，缺血性心脏病） 疾病

典型症状

心慌 心悸 心跳过速 心脏骤停 胸闷 胸闷憋气 胸痛 猝死 乏力 呼吸困难

• 建议就诊科室：

  心血管内科 心血管外科 老年病科 内科 外科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

血液生化六项检查 动态心电图（Holter监测） 心电图 冠状动脉造影 冠状动脉CT检查 平衡法放射性核素心血管造影(ERNA)

重点检查项目

冠心病的生化学检查根据不同的临床类型而不同，一般有： 实验室检查 1.血清高脂蛋白血症的表现(胆固醇，甘油三酯 ，LDL-C增高)，血糖 增高等。 2.如出现心肌梗死，可出现血清心肌酶检查的异常(肌酸激酶 ，乳酸脱氢酶，谷氨酸 草酰乙酸转氨酶增高;尤其CK-MB增高，LDH1/LDH2>1等)有诊断价值。 3.心肌梗死时血清肌红蛋白 ，肌钙蛋白 都可增高。 影像学检查 1.心电图 反映心脏的电活动，在临床对冠心病出现的心律失常，心肌缺血，心肌梗死(病变的定位，范围，深度等)诊断有较高的敏感性和重要的诊断意义。 2.动态心电图 由于DCG可连续记录24h患者在日常生活中的心电图而不受体位的影响，因此它能够捕捉患者常规心电图不能记录到的短阵心律失常和一过性心肌缺血，对无症状心肌缺血，心绞痛，心律失常的诊断及评价药物疗效具有重要作用。 3.心电图运动试验 此试验是通过运动增加心脏的负荷，使心脏耗氧量增加，当运动达到一定负荷时，冠状动脉狭窄病人的心肌血流量不随运动量而增加，即出现心肌缺血，在心电图上出现相应的改变，对无症状性心肌缺血的诊断;急性心肌梗死的预后评价有意义。 4.心脏药物负荷试验 某些药物如双嘧达莫，腺苷，多巴酚丁胺等可以增快心律，增加心肌的耗氧量或“冠脉窃血”诱发心肌缺血，引起心绞痛或心电图ST段改变，利用这些药物的特性，对疑有冠心病但因年老体弱或生理缺陷等不能做运动试验者进行药物负荷试验，提高诊断率。 5.经食管心房调搏负荷试验 将电极导管置于食管近心脏左心房水平的位置，用程控心脏刺激仪发放脉冲起搏心房，使心律加快，从而增加心脏的耗氧量诱发心肌缺血。 6.X线胸片 可显示继发于心肌缺血和(或)心肌梗死的肺淤血，肺水肿和心脏-左室增大，及对病情判断和预后评估有重要意义，对某些机械并发症如心室壁瘤，室间隔穿孔(破裂)以及乳头肌功能失调或断裂诊断也有一定的帮助。 7.冠状动脉造影 (含左室造影) 目前仍是诊断冠心病，选择冠心病病人手术和介入治疗适应证的可靠方法，使用按冠脉解剖构型的导管，经外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口，把造影剂直接注入左，右冠状动脉，显示冠脉及其分支的解剖形态，病变部位和病变程度。 8.心脏CT，磁共振成像，多层螺旋CT冠状动脉造影 MRI是无创的检查技术，对冠状狭窄(>50%)和CABG桥血管阻塞的诊断，冠脉狭窄介入治疗适应证的选择以及介入和手术治疗后的随访及其疗效的观察都有初步的和良好的价值。 9.超声心动图 是诊断冠心病不可缺少的手段，它以简便，无创，重复性好而广泛应用于临床诊断，术中观察，术后及药物治疗评价等方面。 10.核素显像 核素心肌灌注显像是筛选冠状动脉造影最有价值的无创性手段，负荷心肌灌注显像阴性基本可排除冠脉病变，单纯心肌缺血，在负荷心肌显像图可见到沿冠脉分布的心肌节段有明显的放射性稀疏(减低)或缺损区，在静息显像 图上，该局部有放射性填充，证明此心肌节段为缺血性改变，此类患者应行冠状动脉造影，明确冠脉狭窄的部位，确定治疗方案，此外，此检查方法也对心肌梗死，心梗合并室壁瘤的诊断;评估存活心肌，评价血管重建术的疗效和冠心病人预后等也是一项重要的检查手段。

诊断鉴别

诊断标准 1.世界卫生组织(WH0)的分型标准 过去20年，临床上有多种冠心病的分型方法，其中应用较为普遍的是1979年世界卫生组织(WHO)规定的标准，按其标准，冠心病分为以下五种类型： (1)原发性心脏骤停：指由于心电不稳定引起的原发性心脏骤停，原发性心脏骤停多数为室颤，复苏失败可致猝死，以往的冠心病的诊断可有可无，若发生猝死时无目睹者，则诊断是臆测性的。 (2)心绞痛： ①劳力型心绞痛：指由于运动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发的短暂的胸痛发作，休息或含硝酸甘油可以迅速缓解，劳力型心绞痛又分为3种类型： A.初发劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程在1个月以内。 B.稳定劳力型心绞痛：指劳力型心绞痛病程稳定1个月以上。 C.恶化劳力型心绞痛：指同等程度劳力所诱发的胸痛发作次数，严重程度及持续时间突然加重。 ②自发型心绞痛：其特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，与劳力型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解，无酶的特征性变化，心电图常出现暂时性的ST段压低或T波改变，自发型心绞痛可单独发生或与劳力型心绞痛合并存在，某些自发型心绞痛患者在发作时出现暂时性ST段抬高，称变异性心绞痛。 初发劳力型心绞痛，恶化劳力型心绞痛和自发型心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛 ”，本报告则选用这些各自特异的名称。 (3)心肌梗死： ①急性心肌梗死：其临床诊断常根据病史，心电图和血清酶的变化而作出。 A.病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛，有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要为其他系统的症状，例如表现为牙痛 或右肋下疼痛等。 B.心电图：其肯定性改变是出现异常，持久的Q波或Qs波以及持续1天以上的演进性损伤电流，当心电图出现这些肯定性的变化时，仅凭心电图即可作出诊断，另一些病例，心电图学为不肯定性改变，包括：静止的损伤电流，T波对称性倒置，单次心电图记录中有一病理性Q波，传导障碍。 C.血清酶：肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低，这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间有密切联系，心脏特异性同工酶(CPK-MB)的升高亦认为是肯定性变化，不肯定性改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。 D.肯定的急性心肌梗死：如果出现肯定性心电图改变和(或)肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。 E.可能的急性心肌梗死：当序列，不肯定性心电图改变持续超过24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。 在急性心肌梗死恢复期，某些患者呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图的改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressler综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗死复发或可能有扩展，其他的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。 ②陈旧性心肌梗死：陈旧性心肌梗死常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗死病史及酶变化而作出诊断，如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。 (4)缺血性心脏病中的心力衰竭：缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发，在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者(排除其他原因)，缺血性心脏病的诊断乃属推测性。 (5)心律失常：心律失常可以是缺血性心脏病的惟一症状，在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断也是推测性的，梗死前心绞痛和中间型冠状动脉综合征这两个名称不包括在本文内，因为根据本组的意见，前者的诊断是回忆诊断，仅在少数病例得到证实;而后一诊断的所有病例可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种。 2.冠心病的习用分型 除WHO的冠心病分型外，还有以下几种习用分型。 (1)隐性冠心病型：系指中年以上患者，无明显冠心病的症状和体征，但具有某些冠心病易患因素，如高脂血症，高血压 ，糖尿 病等，或冠状动脉造影显示有50%以上固定性狭窄病变，但运动无缺血或心绞痛发作。 (2)无症状心肌缺血型：平时或运动时心电图常可记录到明确的心肌缺血表现，但患者无心绞痛症状。 (3)缺血性心肌病型：由于长期慢性心肌缺血所致的心脏扩大 ，心力衰竭，类似于扩张性心肌病晚期的表现，诊断此型前需排除以下两种情况： ①排除其他心肌病：如心肌病，高血压和瓣膜病等所致的心脏扩大和心力衰竭。 ②排除因心肌梗死所致的心脏机械性障碍：如室间隔穿孔，室壁瘤和乳头肌功能不全造成的心脏。 3.心绞痛的习用分型 (1)稳定型心绞痛：或称稳定性劳力型心绞痛，指劳力型心绞痛有固定的诱发因素，发作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解，其病程稳定在2个月以上。 (2)不稳定型心绞痛：指介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛之间的一组心绞痛综合征，以前常使用过的一些心绞痛术语，如梗死前心绞痛，恶化型心绞痛，急性冠状动脉功能不全和中间型综合征等均可归入此类型中。 (3)变异性心绞痛：与WHO规定的诊断变异型心绞痛的标准相同。 近年来有学者提出冠心病的如下分类：稳定型心绞痛，急性冠状动脉综合征，心力衰竭，骤死与无痛性心肌缺血。 鉴别诊断 冠心病的临床表现比较复杂，故需要鉴别的疾病较多。 1.心绞痛型冠心病要与食管疾病(反流性食管炎，食管裂孔疝，弥漫性食管痉挛);肺，纵隔疾病(肺栓塞，自发性气胸及纵隔气肿)及胆绞痛，神经，肌肉和骨骼疾病等鉴别。 2.心肌梗死型冠心病要与主动脉夹层，不稳定心绞痛，肺栓塞，急性心包炎，急腹症，食管破裂等疾病鉴别。