肝炎病毒相关风湿病 疾病

典型症状

白细胞减少 鼻出血 齿龈出血 出血倾向 多尿 多饮 肝掌 腹泻 腹胀 肝功能异常

• 建议就诊科室：

  内科 消化内科 中医学 中医感染内科 中医肝病科 感染中心 肝病科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  1、粪口传播 2、医源性传染 3、输血传播 4、性传播 5、飞沫传播

• 治疗方式：

  对症治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

血常规 血液检查 蛋白电泳 血液生化六项检查 心电图

重点检查项目

1.血常规及血沉：血小板和白细胞降低较为常见，少数病人有正色素性贫血，偶见网织红细胞下降。 2.尿常规 ：可见有蛋白尿，血尿，管型尿;有肾小管酸中毒者尿pH大于6.6，尿胆素 和尿胆原 可为阳性，血沉沉降率增快。 3.生化学检查：转氨酶常持续显著增高，有时谷草转氨酶高于谷丙转氨酶，血清胆红素常升高，絮浊试验持续阳性，白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白与球蛋白比例倒置，凝血酶原时间常延长，蛋白电泳 可见γ球蛋白明显升高，磺溴酞钠明显潴留，在非活动期，肝功能试验可改善或在正常范围内，碱性磷酸酶可升高。 水肿严重或较长时间服用利尿药者，血钠，血钾可偏低;有慢性肾功能衰竭者，血钠及血钾升高，血NPN，BUN升高，肌酐升高，肾小管酸中毒病人血钙，血磷，血钾偏低，血氯偏高。 4.免疫学检查 (1)特异性免疫检查： ①甲型肝炎：A.HAV-IgM抗体：是目前公认的诊断急性甲型肝炎最可靠，最敏感的方法，HAV-IgM阳性提示急性HAV感染，B.HAV或其他抗原：在粪便中检出HAV或其抗原即可视为急性感染，C.HAV-RNA可用肝组织及其他组织中HAV-RNA的检测，此法敏感，快速。 ②乙型肝炎：可用各种不同方法，检测血清中HBsAg，抗HBS，HBeAg，抗HBE，HBcAg，抗HBC，对判定有无乙型肝炎感染有重大意义，DNA-p及PHSA受体测定对确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制有很大价值，高滴度抗HBC-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断，有人用基因工程方法获得HBsAg的前S1和前S2基因，用组织化学及同相放射免疫测定可研究急慢性乙型肝炎患者中前S抗原在肝细胞中的定位，在有HBV复制的肝组织中常含有HBsAg的前S1和前S2，血清中可测定抗前S1和抗前S2，前者于潜伏期即出现，后者在病毒复制终止前出现，故抗-前S1阳性可作为急性乙型肝炎的早期诊断指标，抗-前S2可作为肝炎恢复的指标。 ③丙型肝炎：丙型肝炎常有赖于排除甲型，乙型，戊型及其他病毒(CMV，EBV)而诊断，血清抗HCV-IgM和(或)HCV-RNA阳性，可确诊。 ④丁型肝炎：丁型肝炎的血清学诊断有赖于抗HDV-IgM阳性，或HDAg或HD-VcDNA杂交阳性;肝组织中HDAg阳性或HD-VcDNA杂交阳性可确诊。 ⑤戊型肝炎：戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30～32nm病毒颗粒。 (2)非特异性免疫检查： ①免疫球蛋白检测：可见IgG显著升高，IgM和IgA轻度到中度升高，它们的升高与多克隆γ球蛋白升高平行，其升高或下降意味着病情恶化或缓解。 ②细胞免疫测定：多数患者细胞免疫试验呈不同程度的降低，如E玫瑰花结试验，PHA淋巴细胞转化试验 均可降低，细胞免疫降低与疾病慢性化的程度平行。 ③补体测定：总补体(CH50)，C3降低见于大多数患者。 ④自身抗体：A.类风湿因子 (IgM-RF)阳性率为10%～20%，B.抗核抗体阳性率高达20%～50%，C.抗平滑肌抗体 阳性率为40%～80%，D.抗线粒体抗体 阳性率为10%～50%，E.抗DNA抗体阳性率为30%～40%，F.狼疮细胞 阳性率10%～20%，G.ENA抗体20%～50%阳性，其中多数为SSA/Ro，SSB/La阳性，少数为SSA/Ro，SSB/La，RNP/Sm均为阳性。 5.X线检查 肺部可见间质纤维化，肺纹理呈网状，并可有少量胸腔积液，胸膜增厚，心包积液及心肌炎改变。 6.心电图检查 多出现窦性心动过速，也可出现其他多种心律失常，心肌炎，左室肥大，低电压等。

诊断鉴别

诊断标准 本病的诊断依据为： ①有肝炎病史，病程接近或超过一年。 ②经常或反复出现乏力 ，肝痛和腹胀等症状，一般健康状况和劳动能力减退。 ③肝大伴有质地改变和压痛。 ④无其他原因可解释的进行性脾大 或蜘蛛痣，肝掌等。 ⑤肝功能检查反复或持续异常。 ⑥HBsAg测定大多为阳性，有些病例虽有明显症状和体征，而肝功能试验仍可正常，可造成诊断上的困难，因此，对病情必须进行动态观察，综合临床表现，辅助检查，病理等各方面材料，全面考虑，才能作出诊断。 慢性活动性肝炎根据血清HBsAg检测情况，又可分两种类型： ①HBsAg阳性慢性活动性肝炎。 ②HBsAg阴性慢性活动性肝炎(即狼疮样肝炎或自身免疫性肝炎)。 鉴别诊断 1.急性肝炎 起病与本病很相似，急性肝炎预后良好，很少超过10周病情就有改善，而本病常有多系统损害症状，絮状试验和球蛋白持续阳性，血清内有自身抗体，可助鉴别，必要时可作肝脏活检。 2.慢性迁延性肝炎 本病轻型病例或缓解期病例的临床，生化甚至组织病理改变，均与慢性迁延性肝炎很相似，须长期密切随访，积累较多的临床，生化，免疫学资料，进行综合分析，才能作出判断，两者主要鉴别见表3。 3.自身免疫性疾病 本病有时需与系统性红斑 狼疮，类风湿性关节炎 等自身免疫性疾病相鉴别，系统性红斑狼疮 虽有多系统损害表现，但肝脏的临床和病理改变与慢性活动性肝炎有所不同，必要时可作肝穿刺以资鉴别，在血清中找到Sm抗体，为系统性红斑狼疮的特征性发现，慢性活动性肝炎若有关节症状和类风湿因子 阳性，须与类风湿性关节炎相鉴别，但后者一般无活动性肝病表现，本病有时可与类风湿关节炎重叠。 4.原发性胆汁性肝硬化 多见于40～60岁女性，在病程早期甚至在黄疸 前期便出现全身瘙痒，高胆固醇血症，碱性磷酸酶显著升高等，多数病例线粒体抗体阳性，而这些表现本病则少见，另外，原发性胆汁性肝硬化 对激素等免疫抑制剂治疗反应不及本病显著。 5.肝豆状核变性 (Wilson病) 是一种常染色体 显性遗传性疾病，常有神经系统表现，有时临床表现可与本病相似，但90%肝豆状核变性病人的角膜可见有K-F环，血清铜蓝蛋白 ，血铜和尿铜 多有增加，但无血清免疫和细胞免疫异常。 6.药物肝病 有用药史，如曾服用过酚酞类，甲基多巴等药物，起病一般缓慢，消化道症状较轻，常伴有过敏性表现，如皮疹 ，嗜酸粒细胞计数高，特异性淋巴细胞转化试验阳性，HBsAg呈阴性。