肝纤维化 （肝纤维变性） 疾病

典型症状

腹部肿块 上腹部包块 上腹部肿块及腹胀 腹痛伴黄疸 黄疸 肝纤维化 门体侧支循环 肝细胞脂肪性变 肝星状细胞增生 肝脏病变弥漫

• 建议就诊科室：

  肝胆外科 外科 内科 消化内科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

肝脏及胆囊叩诊 层粘连蛋白 单胺氧化酶 脯氨酸 纤维连接蛋白 透明质酸 肝功能检查 肝脏疾病超声诊断

重点检查项目

实验室检查 1.反应细胞外间质代谢的指标 (1)参与胶原及基质代谢有关酶的检测： ①脯氨酸 4-羟化酶(proline-4-hydroxylase，PH)：PH是一种糖蛋白，血清PH水平与肝纤维化程度相关，但非肝纤维化有，例如阻塞性黄疸亦可升高，现已有制备的PHβ亚单抗，用免疫学方法检测血清PH含量，使敏感性提高约20倍。 ②单胺氧化酶 (MAO)：MAO参与胶原的交叉连接，使可溶性的胶原纤维分子内发生共价交联，从而形成不溶性的胶原纤维，血清中MAO活性的升高与肝纤维化的程度是平行的，现发现MAO有4种同工酶，其中MAO1在肝纤维化时明显升高，但MAO测定的敏感性低，操作复杂，所以未能广泛应用。 ③P-Z肽酶：该酶是一种内切酶，其活性可作为胶原降解指标，常与P-Ⅲ-P同时检测，国外有人将P-Ⅲ-P/PZ-肽酶的比值作为肝纤维化动态非创伤性指标，国人殷蔚荑等对此研究，结果认为血清P-Ⅲ-P/P-Z肽酶比值随肝纤维化程度的加剧而升高，表明P-Ⅲ-P/P-Z肽酶比值是反映胶原代谢及肝纤维化程度有益指标。 (2)胶原，前胶原肽及胶原代谢产物的检测： ①Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)及Ⅲ型前胶原末端肽(P-Ⅲ-P)：PC-Ⅲ由细胞分泌到血液中时，氨基(N)端和羧基(C)端肽被内切酶切下游离在血中，随胶原合成的活跃而增加，P-Ⅲ-P直径为60nm，这些肽端可调节胶原纤维的直径，1985年Galambos等以山羊胎皮中提取PC-Ⅲ，建立的RIA检测法，测定50例肝病血清PC-Ⅲ，结果显示PC-Ⅲ值与肝纤维活动程度相关， 1990年国人李伟道等以人胎皮中提取PC-Ⅲ建立了PC-Ⅲ的RIA法，其正常人限为120µg/L，1979年，Rohde首先从胎牛皮中提取了Ⅲ型前胶原的氨基端多肽，并建立了放射免疫法，报道P-Ⅲ-P测定在肝病诊断中的意义，至今国内外有关P-Ⅲ-P的研究报道较多，认为P-Ⅲ-P至今仍是反映肝纤维化活动程度的良好指标，以及判断抗纤维化药物疗程及慢性肝病预后的较好指标，但仍有一些问题需要探讨，首先它无器官特异性，所以在诊断肝病时，要先除外其他疾病引起的P-Ⅲ-P升高的情况，其次，在各种肝病中血清P-Ⅲ-P含量有较大重叠所以难以确定肝病的类型。 ②Ⅳ型胶原及其分解片段(7S片段和NC1片段)的测定：Ⅳ型胶原分布于肝窦内皮细胞下，是构成基底膜的主要成分，与LN有高度亲合性，过度沉积使肝窦毛细血管化，肝窦组织结构和肝血流改变，使肝营养受限，从而加剧肝脏病变，在肝纤维化性早期已有Ⅳ胶原的沉积，血中P-Ⅲ-P，7S，NC-1含量均增高，以7S及CN-1为明显，有人认为血清7S及NC1含量是反映胶原合成的敏感指标，亦有报道，用酶联法测血清Ⅳ胶原试药盒(日本)已供应于市场。 (3)基质成分改变有关指标： ①层粘连蛋白 (LN)：LN又称层黏素，极层素，是基质中一种非胶原性结构糖蛋白，为基底膜的特有成分，经消化酶分解为7个肽片段，大部分抗原决定簇存在于片段Ⅰ(LNP1)，分子量约为250KD，现均使用LNPI的抗原-抗体系统建立RIA检测方法，既可获得足够抗原，又不影响检测的特异性与敏感性，使血清LN水平检测方法的推广使用成为可能，Misoki等用RIA法测定正常人与不同肝病患者的血清LN水平，结果发现正常人，慢迁肝，慢活肝和肝硬化分别1340，1600，2060和2200ng/L，目前多数学者认为，血清LN可作为诊断早期肝纤维化指标之一，但非特异的，恶性肿瘤和胰腺疾病等患者血清LN亦可升高，故LN仍有一定局限性。 ②纤维连接蛋白 (FN)及其受体(FNR)：在肝脏中，FN主要存在于肝窦壁内与Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ型胶原共存，起支架作用，亦是构成基底膜的成分，血清中FN测定国内已有较多报道，用单扩法，血凝法和火箭电泳法测定，急性及慢性肝炎患者血清FN增高，早期肝硬化者FN亦明显增高;而失代偿后则降低，多数学者认为，不是早期诊断肝纤维化的良好指标，国外有报道，用酶联法检测75例经肝活检确诊血清β-亚单位FNR的结果，认为血清FNR水平与肝纤维化程度密切相关，但未见有更多的报道证实。 ③透明质酸(HA)：HA是一种最单一的糖胺多糖，是由间质细胞合成，经淋巴路到淋巴结，最终入血，大多数HA由肝脏内皮细胞摄取，并由间质细胞将其降解为乙酸和乳酸，经肾排出，有报道在117例肝病患者中，47例经病理诊断的肝硬化者血HA均高于100µg/L，且多数高于200µg/L;70例非肝硬化者仅有26例高于100µg/L;207例正常对照者中，仅有5人高于100µg/L，国内外已有较多关于HA在肝病中应用的报道，其结果可归纳为急性肝炎，慢迁肝，慢活肝和肝硬化血清HA均有不同程度升高，与肝脏损害程度，肝纤维化活动程度相关，但应注意，恶性肿瘤，类风湿关节炎及呼吸窘迫综合征等患者血清HA升高。 2.参与调节肝纤维化形成的细胞因子检测在急性肝炎的修复过程中，TGF-β1可能具有启动胶原与其他间质的合成作用，有人认为TGF-β1可能是联结炎症过程与肝纤维化两者之间的因子，关于血清TNF-ɑ临床已有较多报道，有人通过动物实验 与临床研究，认为血吸虫病肝纤维化活动程度与血清TNF-ɑ，HA相关，若在进行广泛研究的基础上预测血清细胞因子的水平作为活动肝纤维化诊断的辅助指标，值得深入研究。 影像学检查 1.超声波检查 肝纤维化时有肝回声异常的改变。 2.CT CT可以发现肝包膜增厚，肝表面轮廓不规则或呈结节状，肝实质回声不均匀增强或CT值升高，各叶比例发生改变，脾脏厚度增加，门静脉及脾静脉增宽，彩色多普勒可以测定肝动脉和门静脉的血流量及功能性门-体分流情况，但总体上影像学检查对于诊断肝纤维化不够敏感。

诊断鉴别

诊断 肝维化是一个极其复杂的动态过程，在诊断方面，必须结合临床，纤维化有关生化指标进行综合分析，才能作出切合实际的诊断，以下几点意见供诊断时参考。 1.肝纤维化 是在慢性肝病的基础上发生与发展的，因此我们在考虑诊断肝纤维化时，首先要分析有无慢性肝病及慢性肝病的病因存在，所以有关病因学方面的检测及肝功能试验应作，有人推荐ADA(腺苷脱氨酶)，GST(谷胱苷肽S转移酶)等指标，认为较敏感，方法简便。 2.血清指标检测 肝纤维化生化指标国内外综合起来已有20种以上，上述所列之检查是比较常用的，有人推荐P-Ⅲ-P/PC-Ⅲ，HA，LN，TNF-ɑ，认为敏感性较高，但仍不是特异的。 3.超声波检查。 4.肝活组织检查 是诊断肝纤维化最直接，最准确的手段，但为有创检查，难以为患者接受，且不能作为一个动态观察肝纤维化变化及判断疗效的指标。 鉴别诊断 应注意与肝脏囊肿，肝肿瘤 等疾病相鉴别。