骨髓增生异常综合征 疾病

典型症状

白细胞增多 鼻出血 鼻衄 乏力 肝脾肿大 关节肿痛 粒细胞减少 淋巴结肿大 颅内出血 面色苍白

• 建议就诊科室：

  血液科 内科

• 易感人群：

  好发于50岁以上的中老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

染色体 血清乳酸脱氢酶 尿酸 糖原染色 叶酸 骨髓象分析 心电图 骨髓增生程度 血红蛋白 血清铁 血清叶酸 有核红细胞 溶血试验

重点检查项目

1.外周血：全血细胞减少是MDS患者最普遍也是最基本的表现，少数患者在病程早期可表现为贫血和白细胞或血小板减少，极少数患者可无贫血而只有白细胞和(或)血小板减少，但随着病程进展，绝大多数都发展为全血细胞减少，MDS患者各类细胞可有发育异常的形态改变，外周血可出现少数原始细胞，不成熟粒细胞或有核红细胞。 2.骨髓象：有核细胞增生程度增高或正常，原始细胞百分比正常或增高，红系细胞百分比明显增高，巨核细胞数目正常或增多，淋巴细胞百分比减低，红，粒，巨核系细胞至少一系有明确的上述发育异常的形态改变，常至少累及二系。 (1)红细胞生成异常(dyserythropoiesis)：外周血中大红细胞增多，红细胞大小不匀，可见到巨大红细胞(直径>2个红细胞)，异形红细胞，点彩红细胞，可出现有核红细胞，骨髓中幼红细胞巨幼样变，幼红细胞多核，核形不规则，核分叶，核出芽，核碎裂，核间桥，胞质小突起，Howell-Jolly小体，可出现环状铁粒幼细胞，成熟红细胞形态改变同外周血。 (2)粒细胞生成异常(dysgranulopoiesis)：外周血中中性粒细胞颗粒减少或缺如，胞质持续嗜碱，假性Pelger-Hǜet样核异常，骨髓中出现异型原粒细胞(Ⅰ型，Ⅱ型)，幼粒细胞核浆发育不平行，嗜天青颗粒粗大，消退延迟，中性颗粒减少或缺如，幼粒细胞巨型变，可见环形核幼粒细胞，成熟粒细胞形态改变同外周血，异型原粒细胞形态特征如下：Ⅰ型的形态特征与正常原粒细胞基本相同，但大小可有较大差异，核型可稍不规则，核仁明显，细胞质中无颗粒，Ⅱ型的形态特征同Ⅰ型，但细胞质中有少数(<20个)嗜天青颗粒。 (3)巨核细胞生成异常(dysmegalokaryocytopoiesis)：外周血中可见到巨大血小板，骨髓中出现小巨核细胞(细胞面积<800μm2)，包括淋巴细胞样小巨核细胞，小圆核(1～3个核)小巨核细胞，或有多个小核的大巨核细胞，一般的巨核细胞也常有核分叶明显和细胞质颗粒减少的改变，淋巴细胞样小巨核细胞形态特征如下：大小及外观与成熟小淋巴细胞相似，核浆比大，胞质极少，核圆形或稍有凹陷，核染色质浓密，结构不清，无核仁，胞质强嗜碱，周边有不规则的毛状撕扯缘或泡状突起。 3.染色体 核型分析 ①核型异常：已报道的MDS患者骨髓细胞核型异常，其中以-5，-7， 8，5q-，7q-，11q-，12q-，20q-较为多见， ②姊妹染色单体分化(sister chromatid differentiation，SCD)延迟：用Brdu SCD检测法，骨髓细胞在体外培养56h不出现SCD现象为SCD-，这是细胞周期延长的反映，经过很多作者反复证实，MDS患者有无染色体异常以及异常的类型对于诊断分型，评估预后和治疗决策都具有极为重要的意义，因此，细胞遗传学检查必须列为MDS常规检测项目之一，另外，根据我们的经验，MDS患者SCD-对于预示转化为白血病有肯定价值。 4.骨髓细胞体外培养 大多数MDS患者骨髓细胞BFU-E，CFU-E，CFU-MK，CFU-GEMM集落均明显减少或全无生长，CFU-GM的生长有以下几种情况： ①集落产率正常; ②集落减少或全无生长; ③集落减少而集簇明显增多; ④集落产率正常甚或增多，伴有集落内细胞分化成熟障碍，成为原始细胞集落，有作者认为前两种生长模式提示非白血病性生长;后两种模式提示白血病性生长，常预示转化为白血病，以红系受累为主的RARS其CFU-GM生长可正常。 5.生化检查 MDS患者可有血清铁，转铁蛋白和铁蛋白水平增高，血清乳酸脱氢酶 活力增高，血清尿酸 水平增高，血清免疫球蛋白异常，红细胞血红蛋白F含量增高等，这些都属非特异性改变，对于诊断无重要价值，但对于评估患者病情有参考价值。 6. 骨髓活检：原始细胞分布异常，在骨小梁之间有原始细胞和早幼粒细胞的聚集分布。 7. 骨髓组织化学染色：有核红细胞糖原染色 呈弥漫阳性;病态巨核细胞糖原染色呈块状阳性。 8.细胞遗传学检查：Ph1染色体阴性;可见其它染色体异常。 9.其他 还有作者提出一些MDS的特殊亚型，如MDS伴有嗜酸粒细胞增多(MDS-Eo)，白细胞染色质异常凝聚综合征(abnormal chromatin clumping in leukocytes syndrome，ACCLS)等，这类报道多是个别病例报道，是否能构成特殊亚型，尚待更多观察。 病理检查 ①造血组织面积增大(>50%)或正常(30%～50%)， ②造血细胞定位紊乱：红系细胞和巨核细胞不分布在中央窦周围，而分布在骨小梁旁区或小梁表面;粒系细胞不分布于骨小梁表面而分布在小梁间中心区，并有聚集成簇的现象， ③(粒系)不成熟前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursors，ALIP)现象：原粒细胞和早幼粒细胞在小梁间中心区形成集丛(3～5个细胞)或集簇(>5个细胞)，每张骨髓切片上都能看到至少3个集丛和(或)集簇为ALIP( )， ④基质改变：血窦壁变性，破裂，间质水肿，骨改建活动增强，网状纤维增多等。 根据病情，临床表现，症状，体征选择做B超，X线，心电图等检查。

诊断鉴别

诊断 1.诊断在不能解释的难治性贫血应考虑到MDS，骨髓象细胞增生正常或增生活跃并伴病态造血的形态学特征，原始细胞比例<30%可诊断为MDS，对某些呈现巨幼红细胞的病例，应检查血清叶酸和维生素B12的水平，克隆性核型异常可进一步支持诊断，然后，仔细检查血象与骨髓象以做出MDS 的亚型诊断。 2.诊断标准 (1)法，美，英等国协作组分类(FAB分型)诊断标准： ①难治性贫血(RA)：血象：贫血，偶有粒细胞减少 ，血小板减少而无贫血，网织红细胞减少，红细胞和粒细胞形态可有异常，原始细胞无或<1%;骨髓象：增生活跃或明显活跃，红系增生并有病态造血现象，很少见粒系及巨核系病态造血现象，原始细胞<5%。 ②环状铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS)：铁染色显示骨髓中环形铁粒幼细胞占所有有核细胞数的15%以上，其他同RA。 ③难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)：血象：二系或全血细胞减少 ，多见粒系病态造血现象，原始细胞<5%，骨髓增生明显活跃，粒系及红系均增生，三系都有病态造血现象，原始细胞Ⅰ Ⅱ型为5%～20%， ④慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)：骨髓和外周血中的原始粒细胞及病态造血现象与RAEB相同，原始单核细胞<5%，血中以成熟单核细胞为主且数量>1×109/L。 ⑤转变中的RAEB(RAEB-T)：骨髓中原始细胞20%～30%，余同RAEB。 原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒细胞，Ⅰ型：大小不等，胞质无颗粒，核染色质疏松，核仁明显，核/质比例大，Ⅱ型：细胞质中有少许嗜天青颗粒，核/质比例较小，核中位，其他同Ⅰ型。 (2)国内诊断标准： ①骨髓中至少有二系病态造血表现。 ②外周血有一系，二系或全血细胞减少，偶可白细胞增多 ，可见有核红或巨大红细胞及其他病态造血表现。 ③除外其他引起病态造血的疾病如红白血病，骨髓纤维化，慢性粒细胞白血病，原发性血小板减少性紫癜 ，巨幼细胞性贫血，再生障碍性贫血，诊断MDS后再按骨髓及外周血原粒+早幼粒细胞的百分比进一步分RA，RAS，RAEB，RAEB-T，FAB亚型中CMMoL已为白血病，不再归入MDS，从近年北京协和医院临床应用看，MDS诊断仍以应用FAB分型为宜，国内标准将原始粒及早幼粒细胞替代原始细胞Ⅰ，Ⅱ型，易使诊断中RAEB，RAEB-T所占的比例增加。 (3)WHO诊断标准： WHO基于一些病理学家的协助研究提出了MDS的诊断分型标准： ①难治性贫血(RA)。 ②环形铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS)。 ③难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB);此三型与FAB诊断标准相同，删除FABA中RAEB-T和CMMoL二型，此外又增加如下几型。 ④伴多系病态造血的难治性细胞减少，即指那些不伴贫血的具有二系以上病态造血的血细胞减少。 ⑤5q-综合征。 ⑥不能分类，指不能归纳入上述各型的MDS。 3.诊断标准评析 (1)FAB诊断标准：形态诊断易于掌握普及与预后和治疗相关性较密切，缺点是有些临床特殊型别，如低增生MDS，单系减少为主的MDS等未能包涵在内，因而应用FAB标准时尚需注意以下几点， ①病态造血不单纯细胞形态，亦包括细胞比例。 ②周围血原粒比例在FAB分型中，不如骨髓原粒比例重要，诊断MDS需至少2次以上，不同部位骨髓穿刺结果综合判断。 ③单纯仅凭少数原粒中有Auer小体即定为RAEB-T不够严密。 ④对于少数相对少见MDS要注意其各自特点，并应连续观察患者变化再做诊断。 (2)国内诊断标准：把原粒+早幼粒作为判定分型标准为其不足之处，早幼粒与预后无相关，这样不适当地把患者病情估计过重。 (3)WHO标准：WH0标准把RAEB-T归入白血病，但其与老年白血病在临床，细胞生物学特点及治疗反应明显不同，两者不能等同，难治性多系伴有病态造血的细胞减少，不能分类MDS两型，缺乏生物学，遗传学和临床基础，不能作为独立型别。 (4)IPSS分型标准：综合细胞遗传学，血象，骨髓原粒细胞数三方面判断患者临床病程和预后，较全面反映了MDS临床病程，与预后相关最紧密，是目前分型标准中最好者，但限于染色体技术在许多单位尚未普及，且需要较熟练的掌握染色体技术的实验室人员，其应用受到限制。 在目前条件下，仍以FAB分型较易掌握和普及，推荐基层采用此分型方法，便于资料交流和比较，当然，随着对MDS认识的进一步深化，将来会出现综合分子生物学和遗传学，临床多种角度制度的新的分类标准。 鉴别诊断 本病应与急性髓性白血病 ，骨髓纤维化 ，再生障碍性贫血 ，溶血性贫血 ，巨幼细胞贫血，及非造血系统肿瘤等疾病相鉴别。 MDS的典型特征是外周血三系血细胞减少，骨髓增生活跃，骨髓中有一系以上的病态造血表现，具备上述3个特点时容易作出诊断，但10%左右MDS患者就诊时可表现为骨髓增生低下，约1/4患者无明显病态造血表现，此时需与巨幼细胞性贫血 ，再生障碍性贫血，溶血性贫血及其他骨髓增生性疾患鉴别，临床上应用的鉴别诊断方法有以下3类： 1.综合判断 鉴别诊断的指标包括血清叶酸，Vit B12;Coombs，Ham，糖水，蛇毒溶血试验 ，CD55和CD59阴性细胞的检测等有关溶血性贫血的检查;骨髓核素显像;细胞免疫表型;染色体 ;N-ras基因突变;axl基因表达;造血祖细胞培养等，如血清叶酸，Vit B12正常，溶血试验阴性，而伴有以下指标1项或多项：染色体畸变，造血祖细胞集落生成减少，集簇/集落增加，骨髓核素显像外周及中心造血组织正常或虽减低但伴有多个灶性造血灶，骨髓单个核细胞CD34 比例明显增多，N-ras基因突变，axl基因表达增加，erb-A，erb-B表达增加等均支持MDS的诊断。 2.连续观察临床病情改变 营养性巨幼细胞贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿 症(PNH)可有病态造血但在治疗后可消失，MDS患者病程中FAB亚型可以相互转化，大多数情况下按RA或RAS-RAEB→RAEB-T→顺序转化，但亦可由于治疗或其他未知因素作用F由RAEB转为RA或RAS，由RAEB-T转为RAEB或RA，骨髓增生程度亦可以由增生活跃转为增生低下，由增生低下转为增生活跃，骨髓中病态造血亦可由无到有，由有到无，临床上通过连续观察患者病情改变，在除外了其他疾病后，在某一阶段出现典型MDS的特征可确诊。 3.试验治疗 经1个月按正规剂量补充叶酸，Vit B12而患者无明显贫血改善可基本排除巨幼细胞性贫血，应用雄性激素+免疫抑制剂治疗半年以上病情无改善大多不支持再生障碍性贫血诊断，应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂有效可能支持溶血性贫血或原发性血小板减少性紫癜 ，应用上述试验治疗并结合其他本病特点，可排除临床上易于与MDS混淆的有关疾病，从而有助于MDS的诊断，但少数病例鉴别困难，需临床长期随访。