高渗性非酮症糖尿病昏迷 （高渗性非酮症高血糖昏迷，高糖性脱水综合征，高血糖高渗性非酮症昏迷） 疾病

典型症状

多尿 多饮 乏力 失水 食欲缺乏 脱水 神志模糊 休克 循环衰竭 意识模糊

• 建议就诊科室：

  内科 内分泌科 中医学 中医科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

尿素氮 尿糖 乳糜微粒 胰岛素 血糖

重点检查项目

1.血糖 和尿糖 ：本症以显著高血糖，高尿糖为主要特点，血糖多超过33mmol/L(600mg/dl)，尿糖强阳性，患者如脱水严重或有肾功能损害使肾糖阈升高时，尿糖也可不呈现强阳性，但尿糖阴性者罕见。 2.血电解质：一般情况下，血钠正常或升高，也可降低;血钾正常或降低，也可升高;总体钠和钾均为减少，患者还可有钙，镁，磷的丢失，患者血钠和血钾的水平，取决于其丢失量和在细胞内外的分布状态，以及其失水的程度，HNDC时，多数患者失钠和失钾各300～500mmol/L，国外文献报道，患者的总钠，钾和氯的丢失分别为5～10mmol/kg，5～15mmol/kg和5～7mmol/kg体重。 HNDC病人，当高渗利尿发生时，肾小管对钠的重吸收受到抑制，且细胞内水分向细胞外转移，使血钠趋向于降低，有人发现，血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl)，血钠将下降1.7mmol/L左右，此外，多饮可使血钠水平下降，血浆乳糜微粒 的增多，也可造成血钠假性降低，与上述引起血钠升高的因素相反，高渗性利尿时失水多于失钠，血容量的下降能刺激醛固酮的分泌而造成钠的潴留和钾的排出，这些因素不同程度地决定了血钠的水平，同样，高渗性利尿，食欲减退及肾上腺皮质激素分泌增多均可使血钾降低，治疗后血容量的扩张，血糖的下降及血钾向细胞内的转移，也可引起血钾的进一步下降;而脱水，血液浓缩及肾功能衰竭，又可使血钾水平升高，所以，未经治疗的HONK患者的血钠及血钾可有不同水平。 3.血尿素 氮和肌酐：常显著升高，其程度反映严重脱水和肾功能不全，尿素氮 (BUN)可达21～36mmol/L(60～100mg/dl)，肌酐(Cr)可达163～600mmol/L(1.7～7.5mg/dl)，BUN/Cr比值可达30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)，BUN与Cr进行性升高的患者预后不佳，经有效治疗后，血BUN与Cr多有显著的下降，有些患者仍未能恢复到正常范围，则说明他们在发生HNDC前即已有肾功能不全。 4.血浆渗透压：显著升高是HNDC的重要特征和诊断依据，血浆渗透压可直接测定，但临床常用下列公式计算： 血浆渗透压(mmol/L)=2([Na+] [K+]) (血糖mg/dl)/18 (BUNmg/dl)/2.8 式中钠与钾离子的单位为mmol/L，血糖及BUN单位为mg/dl，因为葡萄糖分子量为180，BUN分子中含2个氮原子，氮原子量之和为28，故为将mg/dl化为mmol/L，应分别将血糖及BUN的数值除以18及2.8，血糖，BUN也可直接用mmol/L计算，正常人血浆渗透压为280～300mmol/L，如超过350mmol/L则可诊为高渗。 由于BUN能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，故多数作者主张在计算时略去BUN，而计算血浆有效渗透压，计算公式如下： 血浆有效渗透压(mmol/L)=2([Na+] [K+]) 血糖(mmol/L) 有效渗透压高于320mmol/L即为高渗，HNDC患者的有效血浆渗透压高于320mmol/L。 5.酸碱失衡：约半数病人有轻度或中度代谢性，高阴离子间隙酸中毒，阴离子间隙增高1倍左右，血[HCO3-]多高于15mmol/L，pH值多高于7.3，增高的阴离子主要是乳酸和酮酸等有机酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。 阴离子间隙的计算公式如下： 阴离子间隙=[Na+] [K+]-[CI-]-[HCO3-] 式中单位为mmol/L，如[HCO3-]项用CO2CP(vol/dl)表示，可将数值除以2.24而折换成mmol/L，因为在标准条件，1mmol任何气体的体积均为22.4L，正常人阴离子间隙为12～16mmol/L。 6.血酮和尿酮：血酮多正常或轻度升高，定量测定多不超过50mg/dl，用稀释法测定时，很少有血浆稀释至1∶4以上仍呈阳性反应者，尿酮多阴性或弱阳性。 7.其他：HNDC病人的血白细胞计数常增高，可达50×109/L;血细胞比容增高，反映脱水和血液浓缩。 根据病情选作尿培养，胸部X线片和心电图等改变。

诊断鉴别

诊断标准 1.疑诊指征 HNDC的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要提高对本症的警惕和认识，特别是对中老年病人有以下临床情况，无论有无糖尿病病史，均有HNDC的可能，应立即作有关实验室检查。 (1)有进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸表现者。 (2)有中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐 和病理反射征阳性者。 (3)在合并感染，心肌梗死 ，手术等应激情况下出现多尿者。 (4)在大量摄糖，静脉输糖或使用激素，苯妥英钠，普萘洛尔等可致血糖增高的药物，出现多尿和意识改变者。 (5)有水入量不足，失水和用利尿 药，脱水治疗与透析治疗者。 2.实验室诊断标准 (1)血糖≥33mmol/L(600mg/dl)。 (2)血浆有效渗透压≥320mmol/L。 (3)血清[HCO3-]≥15mmol/L或动脉血气检查示pH值≥7.30。 (4)尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 以上前3项可作为必要诊断依据，第4项根据临床情况不同可有变化，值得注意的是HNDC有并发DKA或乳酸性酸中毒的可能性，个别病例的高渗状态主要是由高血钠，而不是高血糖造成的，因此，尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于33mmol/L，并不能作为否定HNDC诊断的依据，但是，HNDC患者无一例外地存在有明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol/L，则应考虑到其他能引起昏迷的疾病的可能性，有的患者血糖很高，但因血钠低，有效渗透压未达到320mmol/L，这类患者虽不能诊断为HNDC，但仍应按HNDC治疗。 3.预后不良指征 一旦确诊为HNDC者均为危重病人，有以下临床表现者应视为预后不良的指征： (1)昏迷持续48h尚未恢复者。 (2)高血浆渗透压于48h内未能纠正者。 (3)昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。 (4)病人合并有严重或难治性感染者。 (5)与DKA和(或)乳酸性酸中毒重叠存在者。 鉴别诊断 1.与非糖尿病脑血管意外病人相鉴别，这种病人血糖多不高，或者轻度应激性血糖增高，但不可能>33.3mmol/L，HbA1c正常。 2.有人认为HNDC和糖尿病控制不良并伴有无尿的肾衰竭者进行鉴别诊断，在临床上十分重要 二者均可有严重的高血糖和升高的血BUN及Cr水平，但治疗上截然不同，前者需要大量补液辅以及适量的胰岛素;而对于后者，单用胰岛素即可降低血糖 ，减少血容量并缓解心衰，大量输液则十分危险，但是，有肾衰竭的糖尿病患者常有贫血 而不是血液浓缩，同时可有低血钠，高血钾，血容量增多及充血性心力衰竭 ，故二者的鉴别并不困难。 3.对于有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别是HNDC，酮症酸中毒，乳酸性酸中毒 还是低血糖昏迷。