过敏性急性小管间质性肾炎 （变应性小管间质性肾炎，急性过敏性小管间质性肾炎，药物性急性小管间质性肾炎） 疾病

典型症状

发热伴有皮疹 血尿 全身过敏和发热皮疹关节痛 蛋白尿

• 建议就诊科室：

  肾病内科 内科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

尿常规 血常规 血液生化六项检查

重点检查项目

1.血常规 嗜酸细胞增多。 2.尿常规 肉眼或镜下血尿;白细胞尿，如经Wright染色，主要为嗜酸性粒细胞;可见轻，中度蛋白尿，如肾小球受损可产生大量蛋白尿。 3.血生化 BUN，Sc3升高，血免疫球蛋白IgE含量升高，血中可测得抗TBM抗体，部分患者可见血肌酐急性升高。 1.肾活检病例检查 本病病理改变为双侧肾脏弥漫性病变，肾间质弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，导致的间质水肿，肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死;肾小球多正常，部分患者可见免疫球蛋白IgG和补体C3的沉积。 (1)光镜检查：肾活检可见累及整个皮质的弥漫性间质水肿，中度到严重的间质浸润，主要由淋巴细胞，浆细胞 和嗜酸性细胞组成，嗜酸性细胞一般在较早时间出现并迅速消失，由于临床上对本病病例的肾活检常进行较晚，组织中嗜酸性细胞增多可能已不明显，小管改变包括白细胞浸润，其特征性表现是紧密围绕小管外面的单层小，中淋巴细胞浸润，而其他淋巴细胞位于小管基底膜对面的位置以及紧密连接的小管上皮细胞之间，可伴或不伴小管基底膜破损，Ooi等将此描述为小管炎(tubulitis)，间质可以出现有巨核细胞的肉芽肿，被认为是对药物超敏反应的特异表现，在一些报道中，肾间质上皮细胞肉芽肿见于25%～50%的药物性ATIN，肾小球与血管一般正常，也有肾小球和血管病变的个例报告。 (2)免疫荧光检查：部分病例可见IgG线样沉积，偶见沿小管基底膜有C3沉积，这些表现主要见于甲氧西林，青霉素或苯妥因引起的ATIN，使用相应抗体，在3例本病患者检测到沿TBM呈线状沉积的甲氧西林抗原-二甲氧苯青霉烯酰基，提示半抗原.载体机制可能与这些病例抗-TBM抗体的诱导有关，在一例苯妥因钠引起的ATIN患者检测到抗TBM抗体，同时发现沿TBM沉积的苯妥因钠，但在多数已报道的病例，免疫荧光检查未见肾组织有免疫球蛋白，补体和纤维素沉积。 (3)电镜检查：有少数文献报道药物性ATIN电镜表现，Ooi等发现小管细胞线粒体肿胀，粗面内质网显著扩张，远端小管病变较近端小管严重，皮质小管的管周基底膜增厚并分成多层，增厚的原因可能是基底膜物质的增生，由于间质结构的破坏，间质区域的病变被Galpin等描述为混乱病变(chaotic)，炎性浸润的细胞由淋巴细胞，浆细胞和嗜酸细胞组成，有少量中性粒细胞，肾小球一般正常，只在并发肾病综合征的药物性ATIN病例发现明显的足突融合。 (4)非甾体类抗炎药肾病病理改变：非甾体类抗炎药引起的ATIN的病理变化与上述其他药物引起ATIN不同，常伴有小球受累，参见非甾体类抗炎药肾病。 2.其他： B超检查双肾体积增大。

诊断鉴别

诊断标准 根据临床表现，病史及实验室检查可做出诊断，本病的主要临床特点：多数病人于用药后的第2周内发病，表现为在使用一种肾毒性药物后，血肌酐急性升高;发热(75%的病人，通常发生在原发病发热已控制或药物治疗开始之后);皮疹(少于50%);关节痛(15%～20%);嗜酸性粒细胞升高(80%;但不常见于NSAID类药引起的AIN);尿液分析：轻中度蛋白尿;红细胞和白细胞，白细胞管型;血嗜酸性细胞增多(见于86%的病例;NSAID类药导致的AIN不常见);尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎诊断的重要线索，但阳性率往往不高，尿液碱化有助于发现嗜酸性粒细胞，两侧或单侧肋腰部疼痛并不常见，这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致;在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性，尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义，因其在急性肾小管坏死时阳性率很低，这一点与AIN鉴别很有价值，B超检查常发现肾锥体肿大，提示肾间质水肿 ，根据以上特点，同时排除肾前性和肾后性的因素，诊断基本可确立，急性过敏性间质性肾炎的临床诊断标准至今尚未统一，较为公认的有： 1.近期有过敏性药物用药史。 2.全身变态反应： NSAID类药导致的AIN不常见;尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎诊断的重要线索，但阳性率往往不高，尿液碱化有助于发现嗜酸性粒细胞，两侧或单侧肋腰部疼痛并不常见，这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致;在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性，尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义。 3.尿检查异常： 无菌性白细胞尿 (包括嗜酸性粒细胞尿)可伴白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿，轻度至重度蛋白尿(常为轻度蛋白尿，但非类固醇抗炎药引起者蛋白尿可达重度)。 4.在短期内出现进行性肾功能减退： 近端和(或)远端肾小管功能部分损伤及肾小球功能损害。 B超示双肾大小正常或偏大，凡具备以上1，2及3和(或)4者，临床诊断可以成立，但是，非典型病例(尤其是由非甾体抗炎药致病者)常无2，必须依靠肾活检病理检查确诊，肾活检见病理改变为双侧肾脏弥漫性病变，肾间质弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，导致的间质水肿，肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死;肾小球多正常，部分患者可见免疫球蛋白IgG和补体C3的沉积，或血中可测得抗TBM抗体。 肾活检的指征包括停药后不能自行恢复和(或)肾功能仍进行性下降，肾活检有助于和急性肾小管坏死鉴别，该病的组织学特点为广泛的肾小管损害和缺乏炎症反应，很多情况下肾活检对于ARF病人来说是必需的，因为组织学诊断对于一些治疗有着特别的意义。 鉴别诊断 1.与急性肾小管坏死鉴别： 急性肾小管坏死者无过敏性药物应用史，无过敏反应(或皮疹)的发生，尿液中嗜酸细胞不增高，血中IgE不高或正常可与本病鉴别，如有困难者可通过肾活检鉴别。 2.与急性肾衰竭鉴别： 急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，原发性肾病综合征，狼疮性肾炎及急性肾小管坏死所致的急性肾衰竭，均具有急性肾衰竭的共同表现及各自原发病的特殊表现，但没有全身变态反应及嗜酸性细胞尿等表现，镓扫描检查在急性间质性肾炎时其肾摄取密度增加，而急性肾小管坏死则不摄取，亦可助鉴别诊断。 3.在原有慢性肾小球疾病出现肾衰竭的鉴别： 当出现原因不明的急性肾衰竭或进行性肾衰竭，肾功能下降难以解释时，应警惕急性过敏性间质性肾炎的可能，寻找全身过敏表现如皮疹，血中IgE升高，嗜酸性粒细胞尿等均有助于诊断，必要时肾活检明确诊断。 4.与嗜酸性粒细胞尿鉴别： 嗜酸性粒细胞尿也可见于上，下尿路感染，急进性肾炎，IgA肾病，梗阻性肾病，慢性肾衰竭，肾乳头坏死，前列腺炎，急性肾移植后排异和动脉粥样栓塞性疾病，应以各自不同的临床特点来进行鉴别。