宫颈微小型浸润癌 （宫颈镜下浸润癌，宫颈微癌，宫颈原位癌伴微小浸润灶，宫颈早期间质浸润癌，宫颈早期浸润癌，宫颈灶微型浸润癌，宫颈微灶型浸润癌） 疾病

典型症状

白带增多 阴道分泌物增多 脓血性白带 腰背酸痛 宫颈粘液少

• 建议就诊科室：

  妇科 妇产科 肿瘤妇科 妇产科学 肿瘤科

• 易感人群：

  好发于成年女性

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗 手术治疗

常见问诊内容

阴道镜检查 涂片 子宫颈活检

重点检查项目

1.细胞学检查 细胞学诊断的准确性与病变程度有关，中国医学科学院肿瘤医院在宫颈癌高发区的普查资料显示，在早期宫颈癌(包括原位癌和早期浸润癌)和宫颈非典型增生中，细胞学异常的出现率明显不同，分别为巴氏Ⅱa 3.1%和31.6%，Ⅱb 21.5%和32.9%，Ⅲ18.5%和15.2%，Ⅳ35.4%和7.6%及Ⅴ18.5%和10.1%，在二者中的细胞学阳性率(Ⅳ+Ⅴ级)有显著差异，分别为53.8%和17.7%，说明细胞学在初筛早期宫颈癌中的重要意义(章文华等，1994)，见表1，Frable等(1998)报告传统细胞学检查的阳性预测值为80%，有10%～15%的假阴性，最近，细胞学新检查技术薄层液基细胞学(TCT)的应用提高了检出率，HSIL和癌的阳性率分别为92.9%和100%，常规涂片 则为77.8%和90.9%(Martha等，1999)，中国医学科学院肿瘤医院在中美协作项目中首次在国内使用TCT，1997例中HSIL和鳞癌的阳性检出率分别为93.2%和100%。 2.阴道镜检查 在诊断CIN和早期宫颈癌中，阴道镜和细胞学是缺一不可的辅助诊断方法，早期浸润癌的阴道镜图像与CIN Ⅲ级相仿，但更显异常，“三联图像”较常见，醋白上皮较厚，边界清晰，表面稍隆起或不规则，点状血管和(或)镶嵌粗大而不规则，血管扩张，间距增加，可见异型血管如螺旋状，发夹或逗点状等，有研究在普查中应用阴道镜检查，按Coppleson(1986)的阴道镜像分组标准，重度异常(即Ⅲ级)在早期癌和非典型增生中的比例分别是87.1%和20.98%，在62例早期癌中除2例正常或良性阴道镜所见外，异常图像达96.7%见表2，阴道镜与细胞学合用加颈管刮术无1例浸润癌漏诊(章文华等，1994)，但阴道镜检查难以鉴别宫颈间质有无浸润。 3.宫颈活检及颈管刮术 宜在肉眼观察(ⅥA)或阴道镜指示下做宫颈多点活检，在疑癌处深取活检或大的楔形活检，尤其临床怀疑腺癌时切取活检及颈管刮术更有必要(Teshima等，1985;章文华等，1993)，因多种原因，即使阴道镜下多点活检仍有可能遗漏早期浸润病变，导致术前诊断不足。 4.宫颈锥形切除术 仍是微灶型浸润癌最重要，最可靠的诊断方法，多数作者认为只有锥切活检才能对MI-CA做出准确的诊断，但对取材，切片，制片及病理诊断等技术要求严格，否则易造成漏诊或诊断过高，随着早期联合诊断方法的应用，诊断性锥切率明显下降，近年由于CIN和早期宫颈癌的年轻化趋势明显，宫颈锥切术的应用增多。 (1)其指征修订为： ①细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检及颈管刮术均阴性者。 ②细胞学检查与阴道镜定位活检或颈管刮术结果不符。 ③碘染，VIA或阴道镜下活检疑为早期浸润癌者。 ④级别高的CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸至颈管内。 ⑤临床怀疑早期腺癌，细胞学正常或异常，阴道镜检查未见明显CIN或鳞状细胞癌的异常图像。 对细胞学和(或)阴道镜仅提示SPI或CINⅠ级的年轻患者，应尽量避免锥切，临床或阴道镜检查可疑浸润癌者则为手术禁忌证。 (2)锥切时应注意以下几点： ①锥切前必须有细胞学涂片，阴道镜检查或碘试验。 ②避免过多的阴道和宫颈准备，以免损伤宫颈上皮。 ③采用冷刀锥切。 ④术前扩张宫颈管并做颈管刮术。 ⑤锥切范围包括阴道镜检查的异常范围，转化区及颈管下段。 3.宫颈环状电切术(LEEP)及大环状转化区切除术(LLETZ) 作为一种新的CIN和早期癌的诊断和治疗方法，20世纪90年代以来不少作者有报道，Meesing等(1994)认为LLETZ锥切活检的指征是： (1)不满意阴道镜检查。 (2)颈管刮术阳性。 (2)细胞学与宫颈活检结果不一致(超过2个级别)。 (4)病变严重，如重度非典型增生或细胞学提示浸润性变化。 这种诊断方法具有热损伤，是否适用于早期浸润癌的诊断，尚待进一步研讨，20世纪90年代后尽管LEEP治疗作为诊治方法已被较多的应用，但对细胞学或阴道镜下怀疑早期浸润癌者，仍主张用冷刀锥切(CKC)较为适宜。

诊断鉴别

诊断标准 宫颈微灶浸润癌的诊断标准虽经多次修改，仍存在分歧，问题主要集中在以下几个方面： 1.浸润间质的深度 是诊断MICA最重要的定量定性标准，国内外不同作者的标准不一，测量的深度可1～9mm不等，测量的方法也不尽相同，多数从基底膜开始测量，也有从癌表面以垂直方向测量至癌的浸润尖端(柯应夔，1992)，关于间质浸润深度，最初Mestwavdt以≤5mm作为诊断标准，以后不少作者沿用此标准，但发现MICA的淋巴转移率(1.2%)和死亡率很低(Hasumi等，1986)，部分国内外学者主张浸润深度应以≤3mm为界，因发现Ⅰa期淋巴结转移大多发生在浸润深度3.1～5.0mm间，也有认为≤1mm为好，以体现既有间质浸润而又无转移。 2.肿瘤面积和体积 Burghardt和Holzer曾提出体积是决定预后的一个重要因素，一般以500mm3为界，早已被欧洲的病理学家所接受，FIGO于1985年采用肿瘤浸润深度及宽度两个参数作为区别Ⅰa1及Ⅰa2及鉴别Ⅰb期的标准，由于镜下测量技术，体积测量的复杂性及主观因素等，有学者持反对意见，目前FIGO关于水平浸润的诊断标准已被多数作者接受。 3.脉管(淋巴管和血管)浸润 作为一个诊断标准意见不一，多数认为脉管与淋巴结转移及复发有关(Boyce等，1981;Van Nagell等，1983)，因此，主张脉管内有瘤栓不应再诊为MICA，但也有一些学者持否定态度(Simon等，1986)，Hasumi等(1980)报告135例MICA，在6例脉管浸润中无1例发生淋巴结转移，Coppleson(1992)收集几组报告证明脉管与浸润深度的关系：浸润<1mm，脉管受侵为0%～8%，3～5mm时则为12%～43%，说明脉管受侵是与浸润深度有关的一个因素。 鉴别诊断 4.浸润间质的病变形态(病灶融合) Fidler等(1959)首先提出病灶融合是与转移相关的一个参数，相反有认为浸润较深时融合病变常见，但与发生淋巴转移似无明显关系，Simon等(1986)认为病灶融合的概念含糊不清，且带有较多的主观性。由于微小浸润性腺癌(microinvasive adenocarcino-ma)无法像鳞状上皮层有一目了然的基底细胞膜层，因此定义也无法明确地界定，此外，腺癌多半有好几个病灶，能提供保守手术结果的数字不多，不能完全以鳞状上皮微小浸润性癌作为处理的蓝本，应该在锥形切除后个别考虑，尤其在少见的腺癌，如透明细胞癌(clear cell carcinoma)和恶性腺瘤(adenoma malignum)，虽然它们的腺体与正常的子宫颈内膜腺体酷似，但它的深度与正常的不一样，腺鳞癌(adenosquamous carcinoma)的细胞分化甚差，预后也很坏，只有新近报告的绒毛腺癌(villoglandular cervical adenocarcinoma)，虽也好发在较年轻的年龄群，但预后甚佳。