肝肺综合症 （hepatopulmonary syndrome，HPS） 疾病

典型症状

呼吸困难 紫绀 杵状指（趾） 蜘蛛痣 肝掌 腹水 低氧血症 仰卧呼吸 胸腔积液 胸闷

• 建议就诊科室：

  肝胆外科 外科 内科 消化内科

• 易感人群：

  多见于重症肝病者

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

胸部平片 肝脏疾病超声诊断 肝功能检查 造影检查 氧分压 动脉血气分析 血管造影

重点检查项目

血气分析：低氧血症是肝肺综合征的基本病理生理改变，因此血气分析为诊断本病所必需，在没有原发心肺疾患的肝病患者如出现较明显的低氧血症则提示本病之诊断，主要表现为：动脉血氧分压 (PaO2)<9.33kPa(70mmHg)，血氧饱和度 (SaO2)<94%，肺泡-动脉血氧梯度增大(>4.53kPa或34mmHg)，患者由于缺氧可致呼吸性碱中毒：如动脉血二氧化碳分压(PaO2)下降，pH值升高，目前认为PaO2下降是必备条件，但也有人认为肺泡-动脉血氧梯度增大或许更灵敏。 1.肺功能测定：可测定肺活量，最大通气量，功能残气量，肺总量，呼吸储备容积，R/T，1s用力呼气容积量，肺一氧化碳 弥散量等，在无明显胸，腹水的肝肺综合征患者虽然肺容量及呼气量可基本正常，但仍有较明显的弥散量改变，即使校正血红蛋白后仍明显异常，一般肝病发展到晚期均有肺功能紊乱，可表现为肺呼气量下降，呼吸道阻力增加，气体弥散功能受损等，在肺功能检查 发现有呼气阻力增加时应做相应检查;如ɑ-抗胰蛋白酶 及表型，以区别肝硬化与肺气肿同时存在。 2.X线检查：一般患者胸片可无明显异常，部分患者可出现双下肺野间质阴影增强，主要表现为： (1)肺间质纹理增多，增强。 (2)以下肺野为主的弥漫性小粟粒状阴影。 (3)肺动脉扩张。 有人认为肺基底部结节或网状结节阴影是肺内血管扩张的表现，但这种损害在尸体解剖中很难发现，X线检查的这种典型表现呈肺基底部的1.3～1.6mm中等大小结节状或网状结节状阴影表现，在慢性肝病患者中的发生率为5%～13.8%，而在HPS患者中可高达46%～100%，但此种表现有人认为并不具有特异性，也可存在于肺纤维化或肉芽肿性疾病，可通过肺功能测定，血管造影 或CT检查 等将其区分开。 3.CT：可显示远端血管扩张，并有大量异常的末梢分支，并能排除引起低氧血症的其他原因，如肺气肿或肺纤维化，但上述改变均无特异性，现有人提出利用三维重建螺旋CT进行肺血管影像重建可能是将来确定的热点，在区分肉眼可见的动-静脉异常方面与选择性肺血管造影有相同的准确率。 4.造影剂增强的二维超声心动图：应用造影剂增强的二维超声心动图是证实肺内血管扩张的非侵袭性检查的首选方法，该方法由Hind和Wong等首次应用于肝硬化患者检测肺血管扩张，原理是：搅动生理盐水和靛青绿染料可产生60～90µm的微泡，从周围静脉注入后微泡从右心通过扩张的肺血管时沉积在左心房，正常情况下这些微泡在首次通过毛细血管床(直径8～15µm)时即被吸入肺泡内或被溶解于血液中，不能出现于左心房，该方法依赖微泡在左心房出现的时间区分心内分流和肺内分流，右向左的心内分流可在右心房出现微泡后左心房立即出现微泡，如存在肺内前毛细血管扩张，微气泡则在离开右心房4～6个心动周期后才出现于左心房，方法是给患者静脉注射吲哚氰绿后，微气泡在右心房出现时，二维超声心动图上可产生瞬间回声或云雾状阴影，在右心房出现上述超声变化3～6个心动周期后于左心房也出现同样变化，即提示有肺内血管扩张，阴性结果基本可以排除肝肺综合征的诊断，该方法比动脉血氧分压及肺扫描更敏感，是目前最合适的筛选方法，但缺点是无法确定病变血管的具体部位，也不能评估其分流程度，近期有人应用经食管二维超声心动图更容易检测这种微小气泡，并能确定在支气管中的分布情况，从而用于定位肺内血管扩张是发生在上肺或是下肺。 5.肺血管造影：是一种创伤性诊断技术，虽具有一定的危险性，目前仍认为是确定肺血管改变和定位的金标准，不仅可区别肝肺综合征性低氧血症与肺栓塞所致的低氧血症，还可为肝肺综合征患者选择外科治疗方法提供依据，如果肺血管损害比较孤立则可考虑行选择性肺动脉栓塞或肺叶切除，其肺血管病变可有如下3种表现：Ⅰ型蜘蛛样弥散性扩张，多见肝肺综合征初期，此期对吸纯氧有良好反应;Ⅱ型海绵状动脉扩张，主要位于肺底部，多见于肝肺综合征中期，此期对吸纯氧反应有限;Ⅲ型直接肺动，静脉交通，可见于肺门水平或位于肺底部，呈孤立的蚯蚓状或团状阴影，类似动-静脉畸形，此期临床缺氧严重，发绀明显，对吸纯氧无反应，国内高志等认为肺血管造影的敏感性不如造影增强二维超声心动图及下述的肺扫描检查，也有人将肺血管造影学的类型归纳为如下两型：Ⅰ型弥漫性前毛细血管扩张，造影显示为蜘蛛样或海绵状影像(吸入100%氧可以使PaO2上升)，Ⅱ型断续的局部动脉畸形或交通支形成，造影显示为孤立的蚯蚓状或团状影像(吸入100%氧气对PaO2几乎无影响)，缺点是肺血管造影不能显示小的周围动静脉畸形，可产生假阴性结果。 6.99m锝标记的巨凝白蛋白肺扫描(99mTc-MAA)：本方法的原理同微气泡造影增强的二维超声心动图检查，该方法应用微粒直径大于20µm的巨凝白蛋白，正常情况下不能通过毛细血管网，所有的肺扫描物质都集中在肺的脉管系统，但有肺血管扩张及肺动-静脉分流时则可通过并沉积在肝，脑及肾组织中，应用本方法进行核素扫描，能半定量检测肺内血管扩张及肺内分流程度，并可追踪病情变化，Abrams等认为对伴有原发性肺疾病的肝硬化HPS患者，肺灌注扫描可以评估HPS对低氧血症的影响程度，帮助决定是否采取肝移植作为治疗措施，因为重度原发性肺疾患所致的低氧血症是肝移植的禁忌证，但阴性结果并不能完全排除HPS。 7.静脉导管测压术：可通过肝和肺静脉导管术测量肺静脉压力梯度(HVPG)，平均肺动脉压(PAP)和肺毛细血管嵌顿压(PCWP)等，以了解有无肺动脉高压等，Binay等对3例肝肺综合征患者研究显示肺血管阻力(PAR)，PCWP值均较气泡造影超声心动图检查阴性者低。 8.病理改变：是诊断HPS最可靠的指标，其基本病理改变为肺血管扩张，表现为弥漫的大量前毛细血管扩张或不连续的动静脉交通支形成，暴发性肝衰竭和终末期慢性肝病患者均已证实存在肺内血管扩张，一类结构变化为紧邻正常肺气体交换单位的前毛细血管扩张，另一类为远离肺气体交换单位的较大动-静脉交通支，血管铸型能够显示异常血管及其相互间的关系和通路，比大体检查及组织光学显微镜下检查仅可以辨别出大的分流和血管瘤更便于发现解剖上存在的异常通路(包括小血管的变化)，Fritts等应用放射性核素Kr85溶于水溶性染料中静脉注射，分析动脉血kr85和染料之间的比例可以估算分流的情况，甲基丙烯酸酯可用于更细致的血管铸型研究。 9.其他检查：血生化检查常显示肝功能不全，但其程度与肝肺综合征的发展并不成比例，肝功能检查 ，蛋白分类，病毒学标志等肝病检查项目，参见有关内容，另外尚可行胃镜 等以便发现门静脉高压的存在。

诊断鉴别

诊断标准 目前HPS的诊断还没有统一标准，诊断应以临床表现为基础，加以肺血管扩张的影像学证据进行诊断。 1.Rodriguer-Roisin等于1992年提出了HPS的诊断标准 (1)有慢性肝病存在，可无严重的肝功能不全 。 (2)无心肺疾病，胸部X线检查正常或伴有肺基底部结节 状阴影。 (3)肺气体交换异常，肺泡-动脉氧梯度增加(≥20kPa)，可有低氧血症。 (4)造影剂增强的二维超声心动图和(或)肺灌注扫描，肺血管造影证明存在肺血管扩张和(或)肺内血管短路，直立性缺氧，气短等临床表现是重要参考指标。 2.Chang SW等于1996年提出本病的诊断标准为 (1)肝功能不全。 (2)低氧血症，卧位休息呼吸空气时的肺泡气-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]≥2.67kPa或立位性缺氧。 (3)肺内血管扩张。 3.Krowka等于1997年认为当患者有门静脉高压，蜘蛛痣及杵状指时，强烈提示本病之诊断，需行相关检查以便确诊，诊断的标准为： (1)99mTc-MAA扫描，造影剂增强的二维超声心动图，肺血管造影检查等证实存在肺内毛细血管扩张。 (2)存在慢性肝脏疾病和低氧血症PaO2<9.3kPa(70mmHg)。 国内高志等于1998年认为本病的诊断需根据患者有肝脾肿大，腹水，肝掌，蜘蛛痣，劳累性呼吸困难，平卧呼吸及直立性缺氧，胸片显示肺基底部的间质及血管纹理增多，可呈斑片状或结节状，网状结节状阴影，CT显示基底部肺血管扩张，肺血管支增多，血气分析不一定有严重低氧血症，但肺泡-动脉氧梯度增大≥20kPa，肺功能检查82%有弥散障碍等检查综合分析，此外还需行有关分流的检查，如99mTc-MAA扫描，造影剂增强的二维超声心动图，肺血管造影检查等，但后者不如前两者敏感，因为肺内小的血管扩张在造影时不一定有表现。 Binay等认为肝硬化患者临床上无发绀，杵状指及蜘蛛痣，动脉血气分析，PaO2及肺功能测试均可正常，而气泡造影超声心动图检查阳性的患者，已出现肺血管扩张，被称为“亚临床型”肝肺综合征，需引起临床重视。 鉴别诊断 首先需排除肝病患者原有的心肺疾患，如慢性阻塞性肺气肿 ，肺部感染，间质肺炎 ，矽肺 等，同时需要排除肝硬化 并发肺动脉高压 ，胸腔积液 ，继发感染，间质性肺水肿 ，肺不张 ，过度换气综合征等，肝肺综合征患者也可同时并发上述疾病，也需要认真，细致的检查，以便于鉴别。