房室交接区逸搏和逸搏心律 （房室交接处逸搏和逸搏心律，房室交接区性逸搏和交接区性逸搏心律，房室交界性逸搏和逸搏心律） 疾病

典型症状

窦性停搏 房室传导阻滞 气短 心动过缓 心悸 晕厥

• 建议就诊科室：

  内科 心血管内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

心电图 胸部透视 脉搏 血压

重点检查项目

1.交接性逸搏的心电图特点 (1)典型的心电图特点： ①在较长间歇的心动周期之后出现的QRS波：其形状，时限为室上性。 ②大多数交接区逸搏看不见P′波：少数在QRS波前后可见到有一逆行P′波，在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联P′波倒置，在aVR，V1导联直立，逆行P′波可出现在QRS波之前(P--R间期<0.12s)，或在QRS波之后(R-P-间期<0.20s)，或埋在QRS波中(图1)。 ③如果出现数次交接区逸搏，则每次逸搏周期固定。 ④有时QRS波前后可出现窦性P波，但P-R间期<0.10s(图1)。 (2)对典型心电图特点的详细描述： ①由于交接区的自律性比窦房结低，因此交接区逸搏的逸搏前间期要比窦性周期长，一般为1.0～1.5s，在同一心电图上，逸搏的出现常与前一心搏相隔一个固定的时间，即逸搏周期，如出现数个交接区逸搏，其逸搏周期恒定，相差应<0.08s。 ②由于交接区逸搏的激动是按正常房室传导系统下传心室：所以QRS波形态，时限与窦性的QRS波相同，但如果发生时相性室内差异性传导时，QRS波可发生畸形，由于此是发生于延迟的心搏，故不能用传导阻滞尚处于相对不应期等来解释，但其发生的机制目前尚不清楚。 ③逆行P′波：交接区逸搏的激动一方面通过正常的房室传导系统下传至心室;一方面大多通过中结间束或后结间束向心房逆行传导，心房的除极向量指向左上方，所以在额面上P环为-60°～-90°，投影于Ⅱ，Ⅲ，aVF导联轴的负侧，P波倒置，为逆行P′波，投影于aVR导联轴的正侧P波直立：投影在Ⅰ导联轴的正侧或等电位处，Ⅰ导联的P波直立，低平或双向。 ④逆行P′波与QRS波的关系：大多数的交接区逸搏看不到逆行P′波，只是在少部分病例可于QRS波前后见到逆行P波，这是因为交接区逸搏的起搏点激动，前向性传导与逆向性传导的速度不同有关，也与起搏点的位置有一定关系，例如，当起搏点发出的激动逆行传导比前向传导快，则逆行P波在QRS波前(P′-R<0.12s);当激动前传比逆传快，则逆行P-′波在QRS波之后(R-P-<0.20s);当激动前传和逆传的速度相等，则P′波重叠在QRS波群中。 ⑤在交接区逸搏激动发生的前后：如果窦房结也发出冲动，并控制了心房，就会形成窦房结控制心房，交接区逸搏控制心室的局面，两者的激动在房室结发生干扰，窦性激动不能下传心室，交接区逸搏激动也不能逆传入心房，此时窦性P波可在QRS波之前，但P-R间期<0.12s，常在0.10s内，窦性P波也可位于QRS波之后或相重叠。 ⑥交接区逸搏的激动可逆传入心房：与窦性激动在心房内相遇而形成房性融合波，其形态介于逆行P′波与窦性P波形态之间。 (3)房室交接区逸搏的特殊类型： ①加速的交接区逸搏及交接区逸搏功能低下：加速的交接区逸搏是指房室交接区逸搏发生在与上述逸搏相同的条件下，但其出现的周期短于1.0s，甚至不到0.7s，提示当时心肌房室间交接区组织有异常高的自律性，相反，亦有在窦性停搏达4.0s以上才出现心肌房室间交接区逸搏，甚至停搏更长时间而无逸搏出现，提示房室交接区起搏功能异常低弱或受抑制(图1B)。 ②过缓的房室交接区逸搏：逸搏周期>1.50s，频率<40次/min(图2)。 ③逸搏-夺获二联律：又称为伪反复心律，多见于窦房阻滞时，心电图特点：在每一个交接区逸搏之后，紧跟一个窦性搏动，此类激动夺获心室的P-QRS-T波，P波是窦性的，大多见于P-P相距太长，超过逸搏时间与逸搏后的不应期之和所致(图3)。 2.交接性逸搏心律的心电图表现 (1)典型心电图特点： ①连续出现3个或3个以上的交接区逸搏(图4)。 ②心室率缓慢：为40～60次/min，节律整齐R-R间期相等。 ③QRS波正常或伴有室内差异性传导。 ④QRS波前后可有逆行P′波：或重叠于QRS波，如QRS波前有P′波，则P--R间期<0.12s，如QRS波后有P波，则R-P-间期<0.20s。 (2)对典型心电图的详细描述： ①房室交接区逸搏心律缓慢而匀齐：频率为40～60次/min，其R-R间期较窦性周期长，而与逸搏前间期相等，小儿的频率在1岁以内为80～100次/min，1～6岁为58～80次/min，7～14岁时与成年人相同，交接区逸搏心律通常节律整齐，但也可不齐，R-R间期不等，相差可>0.12s，其原因为：A.在交接性逸搏心律开始时需要一个很短的准备过程，即最初时R-R间期较长，以后逐渐缩短直至稳定，此称起步现象;B.房室交接区发生了隐匿性房室交接夺获，使交接区提前激动，需要重安排周期使下一次交接区冲动延缓发生;C.房室交接区逸搏心律的起搏点发放的冲动不匀齐。 ②多数情况下交接区逸搏心律的心房是由窦房结控制：心室则由交接区控制，交接区冲动可逆传至心房，可与窦性冲动在心房相遇而形成房性融合波，窦性冲动也可下传发生心室夺获。 ③在很少见的情况下：交接区存在2个起搏点，上部起搏点可引起逆行P′波;下部起搏点下传心室产生QRS波，它们的频率各自不同。 ④交接区逸搏心律通常不受乏氏动作，颈动脉窦按摩，压迫眼球等刺激迷走神经兴奋方法的影响，但可随心率的快慢而改变，当心率增快时交接区逸搏心律可消失，转变为窦性心律;当心率减慢时，窦性心律可转变为交接区逸搏心律，此为频率依赖性3相性交接区逸搏心律。 (3)房室交接区逸搏心律的特殊类型： ①房室交接区逸搏心律伴传导阻滞：在交接区逸搏心律时，P′-R间期>0.12s时应诊断一度前向传导阻滞;R-P-间期>0.20s时应诊断一度逆向传导阻滞，也可合并二度房室传导阻滞，前向二度传导阻滞文氏型不常发生，英氏型罕见。 A.房室交接区逸搏心律伴一度前向传导阻滞(图5)。 B.房室交接区逸搏心律伴一度逆向传导阻滞(图6)。 C.房室交接区逸搏心律伴二度Ⅰ型逆行房室传导阻滞(图7)。 D.房室交接区逸搏心律伴二度Ⅰ型前向房室传导阻滞(图8)。 E.房室交接区逸搏心律伴三度房室传导阻滞(图9)。 ②交接区逸搏心律伴频率依赖性束支内传导阻滞的文氏现象(图10)。 ③房室交接区逸搏心律形成的反复心律：当异位心律伴有逆行心房传导时，有时此一激动可再传回心室引起另一次心室激动，形成反复心律，它常见于房室交接区逸搏心律，室性心动过速及室性期前收缩等，发生的基础是房室交接处传导的抑制不均匀，其中一部分阻滞较重，另一部分较轻，其中阻滞较重的区域有单向传导阻滞(图11)。 反复心律心电图诊断：逆行P′波出现在交接区或室性异位激动之后，其R-P间期延长超过0.20s，其后又出现另一期前的QRS波群(QRS-P--QRS)，与其前的QRS波群相距<0.50s，当交接区逸搏心律的逆行心房传导R-P间期逐渐延长时，易在最长的R-P-间期后出现反复心律，单个出现的反复心律易误为期前收缩，连续出现即形成反复心律性心动过速。 反复心律应与不完全性房室分离与心室夺获(即逸搏-夺获)伪反复心律鉴别，反复心律最常见于洋地黄敏感或过量。 ④房室交接区逸搏心律伴室性期前收缩(图12)。 ⑤房室交接区逸搏心律形成交接区逸搏-反复心搏-房性期前收缩三联律(图13)。

诊断鉴别

诊断标准 交接区逸搏本身是一种继发的生理现象，具有保护作用，过早(短于1.0s)或过晚(超过1.5s)出现的交接区逸搏，其本身即具有病理意义，要熟悉逸搏及逸搏心律的特征对正确诊断有重要意义。 1.与主导节律的周期相比为延迟出现，逸搏周期大于一个窦性心动周期，频率大多为20～60次/min。 2.逸搏周期：在同一时间内逸搏周期一般是固定的，逸搏周期时间相等，在Holter检查中发现，在不同状态，不同时间内发生的逸搏，其周期可有变化，此不同于常规心电图上所见。 3.在同一时间，同一状态下逸搏心律的节律是规则的，但也可不规则，逸搏心律伴不齐。 4.对于逸搏与逸搏心律出现的时间，有房室传导阻滞者，任何时候均可出现，无房室传导阻滞而窦房结起搏与传导功能良好者，主要发生于晚间睡眠及午休时，而活动状态与清醒状态下少见。 5.逸搏与逸搏心律缺乏传入性阻滞，一旦窦性心率>60次/min，逸搏与逸搏心律起搏点便被抑制，因此，两者均属于被动性心律。 鉴别诊断 1.交接区逸搏心律与房性逸搏心律的鉴别 交接区逸搏心律P--R<0.12s，可发生于窦性停搏 ;而房性逸搏心律P--R>0.12s，一般不发生在窦性停搏。 2.交接区逸搏心律伴室内差异性传导与室性逸搏心律鉴别 交接区逸搏心律伴室内差异性传导时的心室率为40～60次/min，QRS波呈轻度畸形，多呈右束支传导阻滞 图形，时限<0.11s，多无室性融合波，室性逸搏心律时，心室率在20～40次/min，QRS波宽大畸形，多呈单相或双相，时限>0.12s，可有室性融合波。 3.交接区逸搏心律与加速的交接区逸搏心律的鉴别 前者心室率为40～60次/min，是房室交接区的被动心律;而后者心室率为70～140次/min，是房室交接区的主动心律。 4.交接区逸搏心律与交接区并行心律的鉴别 前者由于起搏点周围无保护性传入阻滞，易被引起节律重整;而后者因其起搏点周围存在着传入性保护性机制，一般不出现节律重整，而且其交接区并行心律性期前收缩的长R--R-间期是短R-- R-间期的整数倍数，而前者无此规律。 5.伴有逆行P′波的交接性逸搏与窦房结-交接区游走心律的鉴别 后者的节律点特点是窦房结的起搏点逐渐移动到房室交接区，故P波形态是由窦性P波逐渐移行到逆向性P′波，而前者在一系列的窦性P波之后，突然出现1～2个逆行P′波后又呈窦性P波，并非移行。