肺结核 （肺痨） 疾病

典型症状

败血症 盗汗 低热 乏力 呼吸困难 咳嗽 空洞形成 大咯血 “红光满面” 肺性肥大

• 建议就诊科室：

  呼吸内科 结核病科 内科 感染中心

• 易感人群：

  无特发人群

• 传染方式：

  飞沫传播

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

胸部平片 胸部CT检查 酶联免疫吸附试验 染色体 结核菌素试验（OT 聚合酶链式反应

重点检查项目

1.实验室检查 常规检验如血液 、尿、便、血沉 、肝肾功能 入院时常规检查1次，异常者复查，出院时再复查1次；肝、肾功能每月复查1次。痰结核菌检查入院连续3次，涂片法耐酸染色镜检，以后每月至少复查1次。必要的非常规检查中，痰做结核菌培养、菌型鉴定及药敏试验 。结核菌阴性者可做聚合酶链反应 (PCR )与抗结核抗体 检查。疑有继发感染者痰做普通细菌 、真菌 、厌氧菌培养及药敏试验。 2.胸部X线检查 入院患者应有近期(1周内)胸部后前位照片，必要时作侧位 、前弓位、体层照片。治疗中每2个月与出院时胸片检查。胸透每月1次，或必要时进行。根据需要 行胸部CT检查 。 3.其他检查 按病情需要作结核菌素试验 ，纤维支气管镜 与支气管肺泡灌洗液检查 ，经纤维支气管 镜或经皮肺活检 ，胸腔 镜，纵隔镜，肺功能，血气分析 ，心电图 ，眼底镜，喉镜等检查。

诊断鉴别

诊断 病史 1.询问接触史或既往有胸膜炎、肛瘘、颈淋巴结肿大、糖尿病及卡介苗接触史。 2.有结核中毒症状，如低热、全身不适、乏力、盗汗、食欲下降、面颊潮红等。粟粒性肺结核和干酪性肺炎往往伴高热，有的可伴关节痛，女性可有月经失调。 3.早期干咳，空洞形成合并感染时痰呈粘液脓性或脓性，咯血，胸痛，严重者有呼吸困难。 鉴别诊断 肺结核的临床与X线表现，常与多种非结核性肺病相似，甚易误诊，必须强调认真根据病史，相关实验室检查资料，X线片等综合分析，必要时尚需动态观察，审慎鉴别。 一、肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌可呈球状，分叶状块影，需与结核球鉴别，肺癌多见于40岁以上嗜烟男性常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽，胸痛及进行性消瘦，X线胸片示结核球周围可有卫星病灶，钙化，而癌肿病灶边缘常有切迹，毛刺，胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助，中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上，肿块轮廓不规整，肺段及肺叶支气管不规则狭窄，纵隔淋巴结肿大等，结合痰结核菌，脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别，肺癌与肺结核的并存，亦需注意发现，临床上难以完全排除肺癌者，结合具体情况，必要时可考虑剖胸探查，以免贻误治疗时机。 二、肺炎 典型肺炎球菌肺炎 与浸润型肺结核区别不难，而病情进展较快的浸润型肺结核，扩大到整个肺叶，形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎，前者起病急骤，高热，寒战，胸痛伴气急，咳铁锈色痰，X线征象病变常局限于一叶，抗生素治疗有效，干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咳黄色粘液痰，X线征象病变多位于右上叶，可波及右上叶尖，后段，呈云絮状，密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效，痰中易找到结核菌。 有轻度咳嗽，低热的支原体肺炎 ，病毒性肺炎 或过敏性肺炎 (嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线上的炎症征象，与早期浸润型肺结核相似，对这类一时难以鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗，支原体肺炎通常在短时间内(2～3周)可自行消散过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多。 三、肺脓肿 肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面，肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内有很少有液平面，此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。 四、支气管扩张 有慢性咳嗽 ，咯痰及反复咯血 史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，但支气管扩张的痰结核攻阴性，X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。 五、慢性支气管炎 老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核，且近年来老年人肺结核 的发病率有所增高，需认真鉴别两者，及时X线检查有助确诊。 六、其他发热性疾病 各型肺结核常有不同类型的发热，因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一，伤寒 ，败血症 ，白血病 ，纵隔淋巴瘤 及结节病 等与结核病有诸多相似，伤寒有高热，血白细胞计数减少及肝脾在等临床表现，易与急性粟粒型结核混淆，但伤寒热型常呈稽留热，有相对缓脉，皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血，粪便伤寒杆菌培养阳性，败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染，疮疖 挤压史或尿路，胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现近徙病灶或感染性休克 ，血或骨髓培养可发现致病菌，急性粟粒型肺结核有发热，肝脾大 ，起病数周后出现特异性X线表现，偶尔血象呈类白血病反应 或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别，后者多有明显出血倾向，骨髓涂片 及动态X线胸片随访有助确立诊断，成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与结节病，纵隔淋巴瘤等鉴别，结核病患者结素试验阳性，抗结核治疗有效而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊常需依赖活检，结节病通常不发热，肺门淋巴结肿大多为双侧性，结素试验阴性，糖皮质激素治疗有效，必要时应作活检以明确诊断。 以上所举，仅是少数主要的常见疾病，在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据，又应熟悉此类易被混淆疾病的特点，尽量做到检查既要有针对性，又要认真动态观察与严格对比与判断 。