肺出血－肾炎综合征 （抗基膜性肾小球肾炎，古德帕斯丘综合征，Goodpasture综合征） 疾病

典型症状

发热伴咳嗽、咯痰、胸痛 咯血 气短 呼吸困难 蛋白尿 肺部出血

• 建议就诊科室：

  肾病内科 内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗 支持治疗

常见问诊内容

尿液镜检法 痰液常规检查 肾功能检查 抗肾小球基底膜抗体测定（AGBM） 胸部平片 隐血试验与含铁血黄素检查

重点检查项目

1.尿液检查 镜下可见血尿，红细胞管型，颗粒管型，白细胞增多，多数为中等量尿蛋白，少数可见大量蛋白尿。 2.痰液检查 痰液显微镜检查可见具有含铁血黄素的巨噬细胞和血性痰。 3.血液检查 若肺内出血严重或持续时间长，可能有较严重的小细胞，低色素性贫血，Coomb试验阴性，半数患者白细胞超过10×109/L。 4.血液生化 早期BUN，Scr，Ccr正常，但随病情进展而BUN和Scr进行性增高，Ccr进行性减少，肾功能严重减退者GFR<5ml/min。 5.特异性检查 在病程早期，用间接免疫荧光法和放射免疫法测定血中循环抗基膜抗体，血清抗GBM抗体多呈阳性，间接免疫荧光法的敏感性为80%，放射免疫法测定的敏感性大于95%，两者特异性可达99%，有条件可通过免疫印迹和ELISA方法测定抗NC1抗体，特异性地诊断肺出血-肾炎综合征。 6.影像学检查 肺部X线显示弥散性点状浸润阴影，从肺门向外周散射，肺尖常清晰，肺部浸润是肺部病变的特征，肺部X线改变早期与肺水肿相似，咯血停止后短期内可被吸收。 7.电镜检查 (1)肺部典型病变是肺泡出血，含铁血黄素沉积和纤维化，电镜见肺泡壁毛细血管基底膜变性，断裂和灶性增生，可见电子致密物沉积，免疫荧光检查可见IgG和C呈线状沉积。 (2)肾脏典型病变，一是弥漫性肾小球受损，肾脏常增大并有大量新月体形成，新月体呈周围型(毛细血管外增生性肾炎)，可伴毛细血管坏死，GBM有IgG呈线样沉积，二是严重的肾小球萎缩出现弥漫性肾小球纤维化及间质纤维化，电镜检查可见肾小球基底膜变性断裂，皱缩或弥漫性增厚。 8.光镜检查 可见局灶性或弥漫性坏死，肾小球有抗肾小球基底膜抗体 沉着，上皮细胞增生形成新月体占50%以上。 9.免疫荧光检查 可见沿肾小球基底膜内皮有线状沉积物(主要为IgG，IgA，IgM，C3和纤维蛋白原)，若沉积物为高低不平颗粒样，则是其他疾病引起的肺，肾综合征。

诊断鉴别

诊断 1.肺出血-肾炎综合征的诊断关键 是确定机体有无抗GBM-肺泡基膜自身体液免疫过程，存在该过程的特征性表现 (1)血清抗GBM抗体阳性。 (2)肺泡及肾脏基膜有IgG呈线样沉积。 2.典型患者的诊断完全符合下列三联征 (1)肺出血，肺泡基膜IgG呈线样沉积。 (2)急进性肾炎综合征，肾脏大量新月体形成(毛细血管外增生性肾炎)，可伴毛细血管坏死，GBM有IgG呈线样沉积。 (3)血清抗GBM抗体阳性。 3.肺出血-肾炎综合征诊断的注意事项 (1)有些患者肺和(或)肾脏的表现轻微，或者两个脏器不同步发生病变，有时抗基膜自身免疫过程只发生于肺或肾脏中的任一脏器。 (2)抗GBM肾炎与其他类型的肾小球疾病(主要是膜性肾病)之间有时可相互转变(见临床表现)。 (3)偶尔自身免疫功能紊乱会产生非特异性基膜抗体，还可引起肺肾以外的器官损害。 (4)个别情况下如自身免疫高度活动期，大量抗GBM抗体沉积，可发生一过性血清抗GBM抗体阴性，有报道1例有典型的肺出血-肾炎综合征肾脏临床与病理表现的患者，同时伴有肺部损害，血清抗GBM抗体阴性，他认为这可能是由于高度活动期间抗体在靶器官内大量沉积所致。 (5)肺出血-肾炎综合征与血管炎并存，Rydel等报道1例18岁的男性肺出血-肾炎综合征患者，在进行血浆置换及使用细胞毒性药物过程中发生难 治性癫痫，MRI显示多发性腔隙性脑梗死(Multiple Lacunar Infarcts)，脑脊髓膜活检显示血管炎，但血清ANCA持续阴性，给予大剂量皮质激素及细胞毒性药物后，再使用抗癫痫药可症状控制，Kalluri 等报道1例结节 性肺部浸润与急性肾衰竭 患者，c-ANCA阳性，肾脏组织检查显示新月体性及坏死性肾炎，IgG及C3在肾小球内线样沉积，血清有高滴度抗GBM-IgG。 鉴别诊断 1.肺肾综合征 可引起肺肾综合征的疾病除了肺出血-肾炎综合征之外还有多种，如ANCA相关性系统性血管炎 ，SLE及感染引起的肾炎，此外，肾静脉血栓 所致的肺栓塞 ，终末期肾衰所致的充血性心力衰竭 也可发生咯血 ，Ent等报道2例儿童患者，免疫复合物沉积同时引起肺出血与肾小球肾炎，Hernandez报道1例特发性细支气管闭塞(Idiopathic BronchiolitisObliterans)患者发生了急进性肾炎，组织学检查在肺和肾内都发生了大量IgA沉积。 免疫复合物肾炎时肾小球毛细血管有颗粒样沉积，电镜检查可见电子致密物，血清抗GBM抗体阴性，而循环免疫复合物 可阳性，与肺出血-肾炎综合征区别不难。 2.狼疮性肾炎 此病患者表现急进性肾炎时，可出现急性肾功能衰竭 伴肺出血症状，易与肺出血-肾炎综合征混淆，但该病多见年青女性，一般有皮肤，关节等全身多系统损害，血清免疫学检查可助诊断。 3.小血管炎肾炎 此类疾病可有肺出血表现而近似肺出血-肾炎综合征，但该病多见于50～70岁中老年人，有乏力，低热，体重下降等全身症状明显，血抗中性粒细胞胞质抗体 (antibodies to neutrophil eytoplasmic antigens，ANCA)阳性，其中韦格纳肉芽肿 者可呈间质性炎症，两者偶可同时存在。 在许多血管炎中，小血管炎有两种即Wegener肉芽肿及镜下多血管炎，这两种小血管炎其靶抗原分别为蛋白酶3(Proteinase 3)及髓过氧化酶(Myeloperoxidase，相应的抗体(c-ANCA及p-ANCA)是引起小血管损害的原罪抗原，对小血管炎具有重要诊断价值，在Wegener肉芽肿及镜下多血管炎时，上下呼吸道及肾脏最常受累，Wegener肉芽肿的形态学改变多种多样，在口咽，鼻旁窦，气管等处主要表现为溃疡性变化，而肉芽肿样变可有可无，所以，组织学检查，尤其是小块活组织检查时，不能轻易排除Wegener肉芽肿之诊断，Wegener肉芽肿及镜下多血管炎在肾脏可表现为局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，常伴有新月体形成，肾小球内免疫沉积罕见。 4.急性肾炎 伴左心衰竭 此病可有血痰及呼吸困难表现，与肺出血-肾炎综合征类似，但该病多见于青少年患者，多有链球菌感染史，常因严重高血压 ，水钠潴留而产生水肿 ，充血性心力衰竭，肾活体病理检查可资鉴别。 5.急进性肾炎 急进性肾炎(新月体性肾炎)的免疫发病机制除了抗GBM肾炎外，免疫复合物肾炎及细胞免疫性血管炎也可引起典型的新月体肾炎及急进性肾衰竭。 6.特发性肺含铁血黄素沉着症 此病的咯血，痰中含铁血黄素细胞及肺部X线表现都极似肺出血-肾炎综合征，但此病多发生于16岁以下的青少年，病情进展缓慢，预后好，肺及肾活检可助鉴别。