腹壁坏死性筋膜炎 （腹壁非气性坏疽，腹壁坏死性丹毒，腹壁急性皮肤坏疽，腹壁溶血性链球菌坏疽，腹壁协同坏死性蜂窝织炎，腹壁医院坏疽） 疾病

典型症状

烦躁不安 高热 寒战 坏死性筋膜炎 疖肿 静脉血栓 捻发音 浅筋膜炎 坏疽

• 建议就诊科室：

  骨外科 骨科 骨关节科 运动医学科 运动医学科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

肌酸激酶 血常规 血红蛋白 涂片 腹部透视 腹部MRI检查

重点检查项目

1.血常规检查：多数病人红细胞，血红蛋白低于正常；白细胞计数升高，甚至>30×109/L，中性粒细胞>0.80，并出现中毒颗粒。 2.细菌学检查：取创面分泌物或行穿刺抽取脓液进行涂片 或培养，可发现溶血性链球菌，金黄葡萄球菌和厌氧菌等病原菌。 3.病理学检查：近年来有学者提出局部作小切口，取组织活检快速冰冻切片，可见炎性反应和动静脉血栓形成，亦可做脓液拭子细菌培养。 4.B超检查：用于早期诊断和引导穿刺抽吸脓液培养，可显示：皮肤水肿增厚，筋膜变形不规则，弥漫增厚，沿筋膜面异常积液，脓腔，皮下气体。 5.X线检查 (1)X线平片：X线平片显示软组织气体较体格检查敏感，可见软组织肿胀，增厚和纵隔，腹膜后及其他软组织内气体影，胸腔积液等。 (2)CT扫描：CT在发现深部感染，软组织坏死及积气范围方面优于X线平片，但在显示深筋膜液体方面比MRI的敏感性低，主要用于感染定位和确定病变深度，CT征象： ①皮肤，皮下组织弥漫水肿增厚，皮下脂肪条索状，网状强化； ②筋膜增厚，一般情况下，表浅筋膜均受累，而深筋膜的浅，中，深层受累程度可不同； ③软组织积气影，多沿筋膜面分布，呈连续性，肌肉等软组织中一般无孤立气体积聚； ④局部积液，积脓影，可同时累及多个不同解剖间隙，也可位于皮下脂肪，肌肉之间或沿肌肉分布； ⑤早期肌肉往往不受累及或表现为轻度不均质性，随病情进展和邻近肌肉受累，表现为不同程度的增厚，强化，破坏等； ⑥对比剂外渗，表现为注射对比剂后很快在间隙积液中出现高密度影，此系动脉或静脉壁坏死破裂所致； ⑦颈内静脉或其他深静脉血栓或脓毒栓子； ⑧淋巴结反应性肿大等。 (3)MRI：MRI可显示软组织包括皮肤，皮下脂肪，深浅筋膜，肌肉等微小信号改变，可清楚显示疾病的解剖分布，有助于确定最佳活检部位和实施治疗方案，并监测治疗反应，在预测坏死或肌脓肿方面，较血浆肌酸激酶 ，乳酸脱氢酶升高或肌球蛋白尿更准确，MRI诊断坏死性筋膜炎敏感性为100%，特异性86%，准确性为94%，但其扫描时间长，不适于危重患者。 MRI征象： ①皮下组织增厚，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，可有强化； ②浅，深筋膜增厚，积液，T2加权像呈高信号，多数呈均质性界清圆顶状高信号区，如深筋膜T2加权像有巨块信号增加，即可诊断为坏死性筋膜炎；③钆剂增强扫描，坏死或脓肿表现为T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，无强化或中心部分无强化，周围有强化环，炎症组织表现为T1，加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，T1加权像增强扫描，均匀性强化；④注射钆对比剂很快在邻近T2加权像高信号区有强化，系统近毛细血管网损害，导致对比剂早期外渗增加所致，此表现为感染具有侵袭性的标志，而典型环状强化显示的脓肿形成，则提示感染侵袭性小；⑤T2加权像显示肌肉信号轻度弥漫增高，T1加权像增强扫描显示肌肉不连续弥漫强化，但肌肉信号强化程度较筋膜改变轻，系水肿所致，肌肉脓肿(呈环状肌肉积液)，壁可有强化。

诊断鉴别

诊断标准 早期坏死性筋膜炎缺乏特异的临床表现，故诊断较困难，临床应提高警惕，加强观察，综合分析。 1.病史： 根据本病的诱发因素，重点询问近期创伤 史和患病史。 (1)创伤史：主要了解近期有否腹部手术史，腹壁，腹股沟区或邻近区域有无创伤，刺伤，虫咬伤等。 (2)患病史：注意是否患有糖尿 病(隐性)，动脉硬化 症，肥胖或疖肿 等;近期是否接受放疗，化疗，糖皮质激素或免疫抑制剂等药物治疗。 2.临床特征 (1)局部：切口(创口)疼痛加剧，邻近区域红肿热痛 ，进展迅速，有咖啡色渗液或恶臭脓液流出;周围皮肤出现紫红或坏死，患处可触及捻发感。 (2)全身：伴有寒战，高热，烦躁不安，谵妄或神志淡漠，血压下降，脉搏细弱等中毒表现。 (3)用药效果：联合应用足量抗生素，症状不见好转，应高度怀疑本病可能。 3.血象：白细胞计数显著升高，中性粒细胞升高并出现中毒颗粒。 4.细菌培养：对怀疑为腹壁坏死性筋膜炎的病例，取其水泡 渗液或皮肤病变区穿刺液涂片行革兰染色涂片和细菌培养，如有需氧菌和厌氧菌培养则诊断明确，如果厌氧菌培养阴性，应排除全身应用抗生素或标本取样保存欠妥等因素。 5.影像学检查：显示皮肤，皮下组织，筋膜水肿增厚;软组织积气，局部积液积脓，并沿筋膜面分布，或位于皮下脂肪，肌肉之间或沿肌肉分布;对比剂外渗以及肌肉受累后的特征等。 6.组织活检：快速冰冻切片显示有炎性反应和动静脉血栓 形成。 鉴别诊断 1.急性蜂窝织炎 ：是皮下，筋膜下，肌间隙或深部疏松结缔组织的急性，弥漫性，化脓性感染，其临床特点为： (1)致病菌主要为溶血性链球菌，其次为金黄葡萄球菌和厌氧菌。 (2)影像显示皮下组织增厚，脂肪组织密度增高，伴条索状不规则强化，伴或不伴皮下和浅筋膜积液，深部结构正常。 (3)坏死性筋膜炎MRIT2：加权像显示深筋膜多数呈均质性界清圆顶状高信号区，而无并发症的感染性蜂窝织炎较坏死性筋膜炎T2加权像高信号圆顶状区域更小更薄，境界不清。 (4)大多数急性蜂窝织炎 病例单纯应用抗生素即可治愈，坏死性筋膜炎应用抗生素则疗效不明显，而多需手术处理，手术时见筋膜苍白坏死呈陈旧棉絮状，韧性差，但肌肉无坏死或受累不明显，皮下组织广泛损坏或出现坑道样坏死，潜行皮缘。 由于急性蜂窝织炎的致病菌，病理和临床特点酷似，尤其是厌氧菌(厌氧性链球菌，肠球菌，拟杆菌，非梭状芽孢杆菌等)所致的急性蜂窝织炎，病变处蜂窝组织，筋膜和皮肤也可发生坏死，亦有扩散迅速，不易局限的特点，全身症状剧烈，脓液恶臭，查体亦有捻发音，与坏死性筋膜炎临床表现极其相似，因此，多数情况下，临床上依靠物理查体，影像学检查实难鉴别，诊断的目的是为了确定治疗方案，虽然通过观察应用抗生素治疗的效果或许能得到一部分鉴别依据，但其鉴别依据的意义和对于确定治疗方案价值将大打折扣，因坏死性筋膜炎须早期外科手术治疗，因此，对于怀疑为坏死性筋膜炎有难以排除急性蜂窝织炎诊断者，宜早期手术治疗，并通过手术取组织活检行快速冰冻切片检查，以免延误手术，造成不良后果。 2.气性坏疽 ：是由梭状芽孢杆菌引起的一种急性感染，主要发生于肌肉组织广泛损伤的病人，发生于腹壁切口者较少，表现为伤口周围皮肤水肿 ，紧张，苍白，迅速变为紫黑色并出现大小不等的水泡，以广泛性肌肉坏死为主;局部和全身症状均较坏死性筋膜炎严重，病情进展更为迅速;伤口分泌物涂片 行革兰染色检查发现大量革兰染色阳性粗大杆菌，白细胞计数减少，X线检查伤口肌群间有气体。 3.肌炎和非坏疽性肌坏死：多因肌肉间的软组织感染引起,其特征是：显著肌肉受累，疼痛，感觉过敏，全身中毒征象；血中存在肌酸酐磷酸激酶，血尿 中存在肌球蛋白，CT显示，肌炎受累肌肉增厚，伴或不伴非均质强化，肌坏死则表现为肌强化部分中见低密度区或肌断裂，MRI的T2加权像显示化脓性肌炎病变肌肉纺锤状或圆形边界清的高信号区，坏死性筋膜炎肌肉受累是继发性的，由原发筋膜感染蔓延至邻近肌肉所致，影像学改变在筋膜及软组织改变之后。 4.其他疾病：如腹膜炎 等。