恶性淋巴瘤 （淋巴瘤） 疾病

典型症状

骨髓抑制 肝功能异常 乏力 发绀 低热 盗汗 浅表淋巴结进行性肿大 淋巴管破裂

• 建议就诊科室：

  血液科 肿瘤综合科 肿瘤内科 内科 肿瘤科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 手术治疗 支持性治疗

常见问诊内容

CT检查 体层摄影 免疫球蛋白轻链 血清乳酸脱氢酶 染色体

重点检查项目

实验室检查 1.外周血：早期患者血象多正常，继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生贫血，血小板减少及出血，约9%～16%的患者可出现白血病转化，常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤，滤泡型淋巴瘤，淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。 2.生化检查：可有血沉，血清乳酸脱氢酶 ，β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。 3.免疫学表型检测：单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平，用于诊断及分型常用的单克隆抗体标记物包括CD45(白细胞共同抗原)用于鉴定其白细胞来源;CD19，CD20，CD22，CD45RA，CD5，CD10，CD23，免疫球蛋白轻链 κ及γ等用于鉴定B淋巴细胞表型;CD2，CD3，CD5，CD7，CD45RO，CD4，CD8等鉴定T淋巴细胞表型;CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤，CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。 4.遗传学：90%的非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体 核型异常，常见为染色体易位，部分缺失和扩增等，不同类型(entity)的非霍奇金淋巴瘤多有各自的细胞遗传学特征，非霍奇金淋巴瘤是发生于单一亲本细胞的单克隆恶性增殖，瘤细胞的基因重排高度一致，IgH基因重排常作为B细胞淋巴瘤的基因标志，TCR γ或β基因重排常作为T细胞淋巴瘤的基因标志，阳性率均可达70%～80%，细胞遗传学及基因标志可用于非霍奇金淋巴瘤的诊断，分型及肿瘤微小病变的检测。 5.病理检查：恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实，由于在显微镜下不但要观察细胞的形态，而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应，所以最好取完整的淋巴结送检，尽可能地不要取部分淋巴结。 同样理由，针吸活检虽然有时对诊断有些参考价值，但常常不能提供足够的材料以作出全面的诊断，另外，针吸易引起血肿。 在以下情况时应重视恶性淋巴瘤的可能性，最好及早取淋巴结做病理检查。 (1)无明确原因的进行性淋巴结肿大：尤其是在部位，硬度，活动度方面符合前述恶性淋巴瘤特点时。 (2)“淋巴结结核”，“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗感染治疗无效时。 (3)淋巴结肿大及发热虽有反复，但总的趋向为进展性。 (4)不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性：特别是伴有皮痒，多汗，消瘦，以及发现表浅淋巴结肿大，尤其是双侧滑车上淋巴结肿大时。 取淋巴结活检时应注意： ①由于一般患者常有个别部位如腹股沟，颌下等处淋巴结炎症，因此选择淋巴结时，应取增大比较快的，质地坚韧丰满，符合恶性淋巴瘤特点的，部位以颈部，腋下及滑车上较好。 ②操作中应尽量避免挤压。 ③取出后应尽快固定。 ④必要时可由不同部位采取几个。 ⑤如取腹股沟淋巴结，应在淋巴X线造影之前，因造影剂对淋巴结可有影响。 ⑥一个淋巴区如有几个淋巴结肿大，应选取较大的，但有时大的淋巴结常有中心坏死。 6.血沉：活动期增快，缓解期正常，常可做测定恶性淋巴瘤缓解期与活动期的方法。 影像学检查 1.X线检查：X线检查对恶性淋巴瘤的诊断常有重要参考价值，对于考虑有可能为恶性淋巴瘤的患者，目前定为常规的X线检查包括胸部后前位及侧位片，必要时辅以体层摄影 ，主要目的是观察肺门，纵隔，气管隆突下以及内乳链淋巴结，同时也观察肺内有无受侵，下肢淋巴造影确定盆腔和腹膜后淋巴结有无受侵，是临床分期必不可少的依据，此外，根据临床症状和体征，可以拍摄可疑受侵部位的骨骼相，胃肠钡餐检查，下腔静脉造影和静脉肾盂造影等，结合患者的年龄，临床表现及实验检查结果，对于骨，消化道，纵隔和泌尿道的恶性淋巴瘤常可得出初步诊断。 2.CT，MRI，B超检查 对发现纵隔腹膜后及其他隐匿部位的病变有很大帮助。

诊断鉴别

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。 诊断 1.诊断标准：淋巴瘤的诊断依据是病理学检查。 Reed-Sternberg细胞是HL的特征，R-S细胞起源于B细胞，体积大、胞质丰富，核染色质浅，至少应有2个核小叶或核仁(若为单个核者，称为Hodgkin”s细胞)，免疫表型为CD30和CD15阳性。根据其他的病理特点，通常将HL分为4种亚型：结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞为主型和淋巴细胞衰减型;在WHO分类中，又提出另一亚型：结节性淋巴细胞为主型，其肿瘤细胞类似爆米花，为R-S细胞的变异型。 NHL的基本病理特点为：淋巴结正常结构消失，被肿瘤组织所取代;增生的淋巴细胞呈异型性;肿瘤细胞侵及淋巴包膜。根据肿瘤细胞的形态学、免疫学和分子生物学的特点，NHL可被分为很多亚型，目前国际上广为采用的分类方法为REAL分类法和WHO分类，国内则习惯应用1982年美国的“工作方案”。 淋巴瘤确诊后，应根据Ann Arbor标准作出疾病分期。 2.诊断评析：淋巴瘤的诊断依靠病理学检查，取得足够、合适的病理标本是正确诊断的首要条件。通常伴有浅表淋巴结肿大者，可常规进行淋巴结活检。纵隔或腹腔内淋巴结肿大，而缺少浅表淋巴结肿大者，则需要剖腹术或开胸术获取标本。当深部淋巴结融合成巨块，以Tru-Cut针穿刺效果也相当满意。仅有脾脏肿大，临床高度怀疑淋巴瘤时，应及时行脾切除术，术中同时作肝活检，以得到更多的诊断依据。肝脏病变时，可在CT或超声引导下行肝穿刺术，得到所需要的肝组织。 胃肠镜检及镜下活检对胃肠道淋巴瘤的诊断非常重要，但活检病理与术后病理结果不完全一致，北京协和医院一组病例不符合率达25.8%。 少数NHL在疾病早期表现为发热、黄疸、肝功能异常、全血细胞下降或神经-肌肉症状，没有明确的瘤块或存在穿刺术、活检术的禁忌证，此时骨髓检查十分重要。骨髓穿刺和活检同时进行，必要时需重复数次，而且尽可能作染色体、免疫表型和基因重排等新技术检测，以早日明确诊断。 一次活检未能明确诊断，不可贸然排除淋巴瘤。北京协和医院一组200例NHL中13.2%病例通过多次活检方获确诊。因此，遇下述情况时建议请多位病理科医师会诊。 (1)活检标本与术后标本病理报告不一致。 (2)外院与本院病理报告不一致。 (3)多次活检病理报告不一致。 (4)病理结果可疑，与临床不符。 典型的淋巴瘤诊断并无困难。但临床医生应对疾病的病变范围及分期给予足够重视。当通过病理学检查确诊为淋巴瘤后，一定要作骨髓检查、胸腹CT，尽量进行全胃肠钡餐造影。超声检查虽然价廉、易行，但重复性较差，缺少长期保存的图像，仅适于初筛检查和治疗后随诊。 鉴别诊断 在临床上恶性淋巴瘤 常易被误诊，例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的恶性淋巴瘤患者，有70%～80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核，以致延误治疗，因之恶性淋巴瘤的鉴别诊断具有重要意义。 恶性淋巴瘤应与以下疾病鉴别： 1.慢性淋巴结炎 ：多有明显的感染灶，且常为局灶性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般不超过2～3cm，抗感染治疗后可缩小，临床上易误诊为恶性淋巴瘤的是有些儿童反复扁桃体炎发作，因菌血症 而致全身表浅淋巴结肿大，用手触诊时，扁桃体常较恶性淋巴瘤侵犯的扁桃体质地略软，有时可挤出脓栓，这些儿童的淋巴结常因发热而肿大，热退后又有缩小，可存在多年而不发展，但这些都不能看作绝对的，某些恶性淋巴瘤特别是HD，也可有周期性发热和淋巴结增大，缩小的历史，所以应当全面考虑。 由于很多人患足癣，腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义，但无明显原因的双侧滑车上或颈部，锁骨上淋巴结肿大，则应重视，虽不能肯定为恶性淋巴瘤，至少标志着有全身性淋巴组织疾病，应进一步检查确定性质。 2.巨大淋巴结增生(giant lymph node hyperplasia)：为一种原因不明的淋巴结肿大，主要侵犯胸腔，以纵隔最多，也可侵犯肺门与肺内，其他受侵的部位有颈部，腹膜后，盆腔，腋窝以及软组织，患者常以肿块为其体征，位于胸腔者可出现压迫症状，但常偶被发现，也有出现发热，贫血 与血浆蛋白增高等全身症状的，肿物切除后，症状消失，仅根据X线检查有时很难与恶性淋巴瘤肺部病变相鉴别，镓(Ga)扫描有时对诊断有帮助，特别是对于放疗引起的肺纤维变与肺侵犯的鉴别方面有一定参考价值。 3.HD和NHL的病理和临床表现各有不同特点：这些特点都是相对的，只供临床参考。