恶性黑素瘤 （恶性黑色素瘤，黑素肉瘤，皮肤恶性黑瘤，侵袭性恶性黑色素瘤，无色素型恶性黑色素瘤，原位恶性黑色素瘤） 疾病

典型症状

结痂 溃疡 淋巴结肿大 皮下结节 丘疹 瘙痒 色素脱失 真皮侵袭性生长

• 建议就诊科室：

  肿瘤科 肿瘤综合科 皮肤性病科 皮肤科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持治疗

常见问诊内容

细胞组织化学染色 尿液分析 CT检查 核磁共振成像(MRI)

重点检查项目

1.组织病理检查 可见黑素细胞异常增生，表皮内或表皮-真皮界处有细胞巢，核仁通常呈嗜酸性的“鸟眼样”，在侵袭性黑瘤，可在真皮或皮下组织内见到黑瘤细胞。 对于典型的黑瘤，一般HE染色切片病理学检查，即可明确诊断，但非典型的黑瘤，如无色素性黑瘤等，常需辅加一些特殊技术(如S-100和HMB-45免疫组化检查)才有助于诊断。 (1)恶性雀斑痣：组织病理早期病变仅见表皮变薄或不变，基底层色素加深，但有些区域的色素可扩展到表皮的较上层，甚至达到角质层，基底层中黑色素细胞密度增高，排列不规则，真皮上层可有少许噬黑素细胞及轻度炎症浸润，比较成熟的损害中，则可见变平的表皮内基底层中黑色素细胞密度明显增高，很多黑素细胞沿表皮真皮交界处任意排列，细胞细长呈梭形，核呈显著异性性，有的皱缩，有的远较正常者大，真皮上部除结缔组织日光变性外，常有明显带状炎症浸润，浸润范围可达周围正常表皮的下方，其中含大量噬黑素细胞。 (2)浅表扩散性原位黑色素瘤：组织病理表皮棘层肥厚，在整个表皮内杂乱散布有相当一致而圆的黑素细胞，瘤细胞主要位于表皮下部，聚集成巢，似paget细胞，而表皮上部的瘤细胞则单个散布，其核不典型，染色深，胞质丰富，含有多少不等的黑素颗粒，几乎都无树枝状突，真皮内有噬黑素细胞与炎症细胞浸润，其浸润范围可超过病变而达到周围正常表皮下方。 (3)肢端雀斑样原位黑色素瘤：组织病理早期损害表皮棘层肥厚，基底层黑素细胞及黑素增多，只有灶性黑素细胞不典型，故易认为是良性病变，以后，瘤细胞偶呈梭形并出现于表皮上部，但多数病例可同时见梭形与圆形Paget细胞，且有时以后者占优势，黑素明显增多，以致在真皮浅层出现噬黑素细胞，并在角质层也可见有大块黑素颗粒聚集。 (4)恶性雀斑样痣性黑素瘤：组织病理早期仍具有恶性雀斑样痣的特点，在深色皮损 处取材时可见表皮基底细胞黑色素增多，整个基底层中可见奇形怪状的梭形黑色素细胞，其核有显著的异型性，在淡色皮损处取材时，基底层中可见多数大而异形的黑素细胞，严重者这些异形细胞几乎全部代替了基底层细胞，有些瘤细胞聚集成簇，并已侵袭至真皮，真皮中的瘤细胞呈梭形，聚集成团，含黑色素量不多，而周围的巨噬细胞中则含有很多黑色素，瘤细胞常侵犯毛囊的外根鞘，具有诊断价值，真皮浅层胶原纤维常有嗜碱性变，在肿瘤周围可见带状炎症浸润。 (5)浅表扩散性黑色素瘤：组织病理在侵袭性生长不明显时仍可见Paget细胞样黑色素细胞散布于表皮内，但在真皮乳头内亦见有上述细胞，表示已突破原位，侵袭性生长时，真皮内即出现瘤细胞结节，瘤细胞呈上皮细胞型，梭形细胞型，痣细胞样或混合存在，如以上皮细胞为主，可形成腺泡状结构，周围有细的胶原纤维环绕，在肿瘤病变的临近真皮内可见带状炎症浸润。 (6)肢端雀斑痣性黑色素瘤：组织病理早期损害的主要特点是不典型黑色素细胞以恶性雀斑样痣性黑色素瘤的扩散方式向上移行，但其下方真皮内的胶原纤维无光线性改变，大多数不典型性黑色素瘤细胞聚集在基底层及其上方，但一些小的区域内出现类似浅表扩散性黑色素瘤的改变，以后则向真皮内侵袭性生长，转移快。 (7)结节性黑色素瘤：组织病理瘤细胞侵犯真皮，并出现瘤细胞结节，但邻近表皮内无病变，间或在肿瘤旁可见少许表皮内病变，但一般不超过3个表皮突范围。 (8)痣细胞恶变：组织病理黑痣的恶变通常最早发生在真皮表皮交界处，痣细胞呈异常增生，且痣细胞巢扩大互相融合，在痣细胞巢之间常有异型黑色素细胞增生，异型黑色素细胞不仅在表皮内扩展，而且向真皮内侵袭性生长，在真皮内不出现成熟现象，常有核丝分裂象，偶然，痣细胞的恶变也可从真皮深部开始，但在其他部位仍可见残余的痣细胞。 (9)无色素型恶性黑色素瘤(amelanotic malignan melanoma)组织病理：在HE染色切片中无明显黑色素可见，但多做切片或银染，仍能发现少数细胞含有黑色素，如用电镜检查或以新鲜组织作dopa反应则能证实黑素的存在，故无黑色素性恶性黑色素瘤并非没有黑色素，只是在常规染色中不能见到而已。 2.尿液检查 尿中出现大量黑素原及其代谢物而呈黑尿时，对黑瘤的确诊有帮助。 3.X线摄片，B超，CT，MRI和放射性核素扫描等检查，有助于判断黑瘤有否肺，肝，肾，脑等内脏转移情况。

诊断鉴别

诊断标准 1.诊断要点 临床上根据上述分型注意密切观察皮损变化，尤其应注意一些痣细胞痣恶变指征： ①黑痣突然增大，隆起。 ②色素加深发亮，周围发红。 ③表面结痂。 ④易出血。 ⑤发生破溃。 ⑥附近的淋巴结肿大 。 ⑦周围有卫星状损害。 ⑧自觉瘙痒或疼痛，有时恶性黑色素瘤与交界痣或复合痣的鉴别诊断很困难，在诊断时应遵循如下原则，即在诊断上宁愿“过诊”，而不要“低诊”，对高度怀疑恶黑的皮损，目前主张小病灶全部切除(注意皮损的完整性)做活检，大病灶力争全部切除并做植皮术，有条件者可做冰冻切片快速诊断，根据皮损侵袭性决定切除范围，及时治疗，目前尚无证据显示，活检可引起肿瘤种植与转移。 2.诊断 以组织学诊断为主，注意其结构的变化和细胞的不典型性，条件为： ①瘤细胞的间变或异型性，主要是核增大而深染，细胞形态大小不一。 ②交界活性：真皮表皮交界处细胞不典型性增生，细胞发散不成巢，或巢与巢间互相融合，表皮突间的基底细胞层，有不典型黑色素细胞连续性增生。 ③不典型瘤突破基底膜进入真皮。 ④除Spitz痣外，所有的痣细胞痣在真皮内都无核分裂象，如有，常为恶性的征兆。 ⑤瘤细胞散布表皮全层。 ⑥细胞不成熟，即从真皮浅层至深层瘤细胞无逐渐变小变长现象。 ⑦间质反应，在皮内痣的深层可见较多致密的网状纤维包围单个分散的痣细胞，而恶性病变的间质反应较轻。 ⑧黑色素形成增加。 ⑨真皮带状炎症浸润。 ⑩表面溃疡形成。 在以上10项诊断条件中，以前5项更为重要，而后5项为参考条件，免疫组织化学诊断：核仁组成区银染色(AgNORS)：恶性黑色素瘤中，大部分瘤细胞核内可见多个清晰的银染色阳性的黑色小点，为鉴别良恶性黑色素瘤的一个辅助指标。 S-100蛋白：对痣细胞来源的痣细胞痣及黑色素瘤多呈阳性反应，也可见于周围神经鞘瘤，软骨瘤，骨肉瘤和内脏肿瘤。 恶性黑色素瘤单克隆抗体：目前最有应用价值的是HMB-45，阳性率较高，但对真表皮交界处痣细胞也起反应，故不能用于浅表黑色素瘤与交界痣的鉴别。 NSE：对脑神经元，皮肤的周围神经组织呈明显的特异性染色，对无黑色素性黑色素瘤是一种较好的标记蛋白。 3.转移及预后 恶性黑色素瘤的转移极为常见：一般先经淋巴转移，血路转移出现晚但很广泛，最常见者为肺，脑，消化道及皮肤，约有2%～6%的转移灶发现不了原发皮损，可能为原发皮损消退或较为隐蔽，推测恶性黑色素瘤的预后必须靠多种因素的综合分析，临床上影响预后的因素有：发病部位，位于肢体有毛部位的肿瘤比位于躯干或头领部者好。性别，女性比男性好;其他因素有年龄，损害的大小与有无破溃等，组织学中影响因素有：肿瘤类型，结节性黑色素瘤预后差;侵袭的深度，侵袭越深，预后越差;核丝分裂数越多，预后越差;而其他血管或淋巴管有无受侵犯，瘤细胞中色素的多寡，都可影响预后，而肿瘤底部的炎症浸润被认为足有利于预后的因素。 肿瘤的侵袭深度与患者的预后关系密切，1992年在综合Clark的分级法和Breslow的测算法，美国肿瘤联合会(AJC)提出国际通用的TNM分级法。 鉴别诊断 恶性黑瘤应注意与色素痣 ，色素型基底细胞癌 ，色素性脂溢角化病，皮肤纤维瘤 或硬化性血管瘤 (sclerosing hemangioma)等鉴别，甲下黑瘤尚须与陈旧性甲下血肿相区别。 1.浅表扩散性原位黑色素瘤 (1)交界痣：痣细胞不向表皮上部扩展，核无不典型性，侧缘界清楚，真皮上部无明显炎症细胞浸润。 (3)乳房外湿疹 样癌：Paget细胞大都单个散在，附属器上皮亦常受累，瘤细胞内含有酸性黏多糖，故胞质轻度嗜碱，且常见空泡化，对癌胚抗原染色阳性。 (3)Bowen病：生发层内常见角化不良，基底层通常保持完整，瘤细胞对抗角蛋白抗体 染色阳性，而对S-100蛋白染色阴性。 2.肢端雀斑 样原位黑色素瘤 掌跖交界痣：损害小于4mm，对称，界限清楚，表皮内痣细胞以巢状排列为主，少数单个散在，圆形或卵圆形，仅少数有融合倾向，角质层内可有少数黑素细胞团，但较小，小于5个细胞，并有散在黑素沉积，黑素细胞无异型及核丝分裂象。