二尖瓣闭锁不全 （二尖瓣闭合不全，二尖瓣关闭不全） 疾病

典型症状

乏力 肺淤血 呼吸困难 颈静脉怒张 啰音 疲劳 食欲不振 收缩期杂音 头昏 下肢水肿

• 建议就诊科室：

  心血管外科 心血管内科 外科 内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 手术治疗

常见问诊内容

多普勒超声心动图 体位 心电图 血压 胸部透视

重点检查项目

1.X线检查 透视下可见收缩期左心室搏动增强和左心房膨胀性搏动，如X线摄片：后前位见左心房，左心室阴影增大;右心缘可见双心房影，可见肺淤血;右前斜位示左心房扩张而使食管向后，向右移位，晚期出现右心室增大，急性二尖瓣关闭不全时，左心房，左心室可不大或仅有轻度增大，主要表现为肺水肿征象。 2.心电图 轻度二尖瓣关闭不全心电图可正常;中，重度有左心房肥大和左心室肥厚，劳损。 3.超声心动图(UCG) (1)M型及二维UCG：风湿性心瓣膜病患者可见瓣膜增厚，腱索，乳头肌增粗，缩短或延长，腱索断裂者可见“连枷样摆动”，瓣叶脱垂时可见“吊床样”改变;收缩期二尖瓣前后叶对合不良，并可见缝隙，间距>2mm，二维UCG可显示关闭裂隙的具体位置或瓣叶裂孔，赘生物等;间接征象有左心室扩大，左室流出道增宽，左心房扩大及房室环扩张。 (2)多普勒UCG：脉冲多普勒在左房侧探查到收缩期高速，宽频湍流频谱，彩色多普勒于收缩期左房内显示以蓝色为主五彩镶嵌的反流束，并可显示反流束的起源部位和方向。 (3)定量诊断：UCG对二尖瓣反流的定量是半定量诊断，方法较多，临床应用中应综合分析， ①利用脉冲多普勒在左心房内采样，根据反流束在左房内的长度进行分级， ②利用彩色多普勒反流束面积与左房面积的比值估测反流量，可采用下述公式表示：MR=最大反流面积/左房面积，<20%为轻度，20%～40%为中度，40%～60%为中重度，>60%为重度， ③血流会聚法对二尖瓣反流进行定量，国内外已有报道，其临床价值尚需进一步研究。 (4)经食管UCG：除了对二尖瓣及其附件(腱索，乳头肌，瓣环)的二维结构观察的更为细致，精确，对心房血栓检出率更高外，对二尖瓣反流的检测较常规经胸UCG敏感，常可检出经胸UCG不易发现的极轻度反流。 (5)三维，四维UCG：可在三维方向上观察瓣叶的结构和运动，更直观地观察反流束的起始部位，方向及形状，对诊断有较大的帮助，并可给手术方案提供更有价值的信息。 4.左心室造影 右前斜位及左侧位，左心室造影时根据造影剂在左房出现的情况，将反流分为4级： (1)1/4度：造影剂反流束未及左心房后壁，且在下一个心室舒张时被清除掉。 (2)2/4度：反流的造影剂抵达左心房后壁，但达不到与左心室相同的灰 (3)3/4度：左心房造影剂递增至与左室相同的灰度。 (4)4/4度：第1个心收缩期反流的造影剂已达整个左心房，且在肺静脉中可见有造影剂。

诊断鉴别

根据其临床表现，凡具有二尖瓣关闭不全的特征性体征，即心尖区有一响亮(≥3/Ⅵ)，较粗糙，音调高，时限较长的全收缩期吹风样杂音伴亢进的S3;结合实验室检查，尤其是超声心动图检测，不仅对二尖瓣关闭不全可作定性诊断，而且对反流程度作出半定量诊断。 二尖瓣关闭不全 必须注意以下鉴别诊断，首先应鉴别是功能性抑或器质性二尖瓣关闭不全。 1.功能性二尖瓣关闭不全： 高血压 ，冠心病 (乳头肌功能不全 )，原发性心肌病 ，主动脉瓣关闭不全 或大量左至右分流(>肺循环血流50%)的先天性心脏病 (室间隔缺损，动脉导管未闭 )等疾患，引起左心室或二尖瓣环扩张而产生相对性二尖瓣关闭不全时，均可在心尖区听到较为响亮(>2级/Ⅵ)而粗糙的收缩期杂音，其杂音在心功能不全时较响亮，而在心功能改善和左心室缩小后杂音即减轻，相反，器质性二尖瓣关闭不全患者收缩期杂音在心功能不全时减轻，在心功能改善后却明显增强，上述各种功能性二尖瓣关闭不全患者各具有其相应临床特征，可资鉴别。 2.器质性二尖瓣关闭不全： 临床上诊断风湿性二尖瓣关闭不全 时，首先应对非风湿性二尖瓣关闭不全加以鉴别： (1)二尖瓣脱垂：不论原发性或继发性(心肌病，冠心病等)原因，由于二尖瓣或腱索呈黏液样变性，使瓣膜肥大，腱索松弛变长，在收缩中期由于过长的腱索在二尖瓣脱垂到极点时，骤然拉紧，致使瓣膜活动突然停止，从而产生喀喇音，当2个瓣叶明显位移超过瓣环平面，不能正常闭合时，可导致收缩中，晚期的反流性杂音，故又称为“收缩中期喀喇音-收缩晚期杂音综合征”，临床上轻度二尖瓣脱垂时心尖区仅有收缩中期喀喇音;脱垂较重时有收缩期中期喀喇音及收缩晚期杂音;脱垂严重时即出现全收缩期杂音，此时常无喀喇音，M型超声心动图在收缩中期或全收缩期前瓣叶和(或)后瓣叶关闭线(CD段)呈“吊床样改变”，二维超声图可见收缩期二尖瓣的一叶或二叶脱向左心房，彩色多普勒可见沿脱垂二尖瓣有反流束，而轻度脱垂时可无反流，凡使左心室舒张末期容量减少因素(如深吸气，立体，Valsalva动作的用力期，吸入亚硝酸异戊酯等)可使瓣叶脱垂加重，喀喇音提前，收缩期杂音变长而响亮;反之，使左心室舒张末期容量增多的因素(如深呼气，下蹲，Valsalva动作的松弛期或口服普萘洛尔等)，可使瓣叶脱垂减轻，则喀喇音延迟，收缩期杂音缩短并减轻。 (2)部分型房室管畸形 ：系房室管畸形的一种类型，由于胚胎时期心内膜垫发育不全，原发房间隔停止生长，未能与心内膜垫融合，以致形成房间隔下部缺损及二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣裂隙，临床体征：在心尖区有较粗糙的收缩期杂音，胸骨左缘第二，三肋间的肺动脉瓣区有收缩期杂音，伴肺动脉瓣区第2心音亢进及固定性第2心音分裂，超声心动图示房间隔下部回声失落，右房，室增大，左房，室增大;二尖瓣短轴切面示前瓣裂隙，彩色多普勒可见越过房间隔下部的多彩血流进入右心房下部，并于二，三尖瓣口心房侧可显示反流血流。 (3)乳头肌，腱索断裂：急性心肌梗死 ，感染性心内膜炎 ，心脏创伤等均可发生乳头肌腱索断裂，从而引起严重二尖瓣关闭不全，临床上除原有的疾病表现外，出现急性二尖瓣关闭不全的症状及体征，如新近突然出现心尖区粗糙全收缩期杂音，向背部传导，多有收缩期细震颤;在杂音出现后不久可迅速发生急性肺水肿 ，左心房不扩大，超声心动图可发现心肌梗死和感染性心内膜炎征象，以及可见断裂腱索游离端的“扬鞭现象”。 3.应鉴别是急性抑或慢性二尖瓣关闭不全。 4.应进一步判断二尖瓣反流程度(半定量)： 二尖瓣反流量多少，对左心室功能影响及治疗措施是不同的，脉冲多普勒超声心动图对二尖瓣反流量的粗估法：取样容积在二尖瓣口至左心房1/3之间探及反流频谱者为轻度反流;在瓣口至左房1/2的心腔内有反流频谱为中度反流;若左心房内均能显示湍流为重度反流，彩色多普勒可根据二尖瓣反流范围，方向，时间及起始部宽度等，可估计返量程度，近年来推荐以反流分值来评定，反流分值=二尖瓣反流量/左心室心排出量，当反流分值<35%时，除非其原发病有进展，一般对左心功能无明显影响，应注意其随访观察;反流分值>50%时，可使左心功能明显受损，应考虑手术治疗;35%～50%时可影响左心功能，需用药物治疗以减轻其二尖瓣反流，左心室造影时二尖瓣反流量测定，与彩色多普勒大体相符，如左心室造影的1/4度，相当于反流分值<20%;2/4度为反流分值的20%～40%;3/4度为反流分值的40%～60%;4/4度为反流分值的>60%。 5.风湿性二尖瓣关闭不全诊断中尚应注意下述两点： (1)风湿性二尖瓣狭窄 并二尖瓣关闭不全时：如何判断是以狭窄抑或关闭不全为主。 (2)风湿性二尖瓣狭窄 并二尖瓣关闭不全时：于心尖区听到的收缩期杂音，应与风湿性二尖瓣狭窄并肺动脉高压 所致右心室肥厚，扩张，引起的三尖瓣关闭不全 和心脏顺钟向转位，使胸骨下端三尖瓣区的吹风样收缩期杂音转位到二尖瓣区听到。