二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患 （三瓣膜病变） 疾病

典型症状

瓣膜增厚 冠状动脉供血不足 颈静脉怒张 疲劳 气急 食欲不振

• 建议就诊科室：

  心血管内科 心血管外科 内科 外科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 手术治疗

常见问诊内容

心血管造影 心电图 冠状动脉造影 多普勒超声心动图 胸部平片

重点检查项目

三瓣膜病变的辅助检查主要有彩色超声心动图，心电图，X线检查，心导管和心血管造影 等，临床上以前三项常用。 1.彩色超声心动图检查 三瓣膜病变的超声心动图特征与相应的单瓣膜病变基本一致，但须补充说明的是：由于解剖位置的关系，超声测定三尖瓣瓣口面积和瓣环大小常较困难和不够准确，另外，当三尖瓣为明显的器质性病变(如狭窄合并闭锁不全)时，通过测定三尖瓣反流特性来估测肺动脉压力也不太可靠，在这种情况下以采用心导管直接测定为宜。 2.心电图 主要表现为双房，双室肥大的特征，如双房肥大时，P波高耸或高宽而有切迹，但有心房纤颤时可无上述变化;双室肥大时，V1导联S波宽，V5导联R波高尖。 3.X线检查 主要表现为心影扩大和肺血管改变。 心影扩大主要为各增大的房，室相应部位的心影膨出，如三尖瓣病变引起的右房增大主要使心影向右侧扩大，二尖瓣病变引起的左房增大可向左后，左上，右侧或双侧扩大，肺动脉高压或三尖瓣病变引起的右室增大主要向左侧扩大，而二尖瓣或主动脉瓣病变引起的左室增大主要向左下扩大，因此，在正位胸片上可出现心影左缘“四弓”现象，双房影等典型征象，但更多见的是形态各异无定型的心影扩大征象，并常可形成“巨大心脏(心胸比>0.80)”，这主要与不同的瓣膜病变组成类型引起的各心腔扩大的程度和方位不同有关。 肺血管的改变主要是肺循环高压的表现，常常是肺动脉，肺静脉，肺毛细血管多种高压并存，肺动脉高压的表现主要有肺动脉段突出，肺门扩大，肺野中带肺纹变细，扭曲，外带肺纹稀少，细小，肺静脉高压主要表现为肺门阴影扩大，但边缘较模糊，肺静脉增粗，一般以上叶静脉扩大为主，而下叶静脉变细，肺毛细血管高压则表现为肺的透亮度减低，有网状阴影，出现Kerley线等。 4.心导管和心血管造影 右心导管检查对明确有无三尖瓣狭窄和测定肺动脉压有主要作用，三尖瓣口平均舒张期压力阶差≥2mmHg即表示有三尖瓣狭窄存在，逆行主动脉造影可明确主动脉瓣病变的类型及其严重程度，选择性冠状动脉造影 则可判断有无合并冠心病及其严重程度。

诊断鉴别

诊断标准 根据临床症状及相关检查可做出诊断。辅助检查主要有彩色超声心动图，心电图，X线检查，心导管和心血管造影 等。 根据病史，主要症状和体征，结合彩色超声心动图，心电图和X线等辅助检查，三尖瓣病变的诊断并不困难，值得注意的是，三尖瓣病变有时较轻或临床表现不典型，容易漏诊或对其病变的严重程度估计不足，有时病人出现的静脉淤血症状和体征在临床上很难判断主要是由于三尖瓣病变，还是左心瓣膜病变引起的右心功能不全所致，当明确存在二尖瓣和主动脉瓣双病变时，同时存在下列情况应考虑三尖瓣病变的可能： 1.胸骨左缘第4，5肋间及剑突下部可闻及收缩期杂音，吸气时增强，并以剑突下最清楚。 2.二尖瓣狭窄严重，但肺部症状和体征较轻，与二尖瓣狭窄严重程度不相称。 3.左心功能正常，但右心功能不全的症状和(或)体征明显。 超声心动图在诊断三尖瓣病变及其性质方面具有决定性作用，心导管检查在诊断三尖瓣狭窄以及鉴别三尖瓣关闭不全的性质中有重要价值，三尖瓣狭窄时，三尖瓣跨瓣压差>2mmHg;三尖瓣关闭不全时，若右室收缩压>60mmHg，一般表示为功能性的，若右室收缩压<40mmHg，即提示可能为器质性的。