胆总管结石 疾病

典型症状

胆绞痛 胆总管结石 腹肌强直 腹痛 肝内胆管结石 肝脏肿大 黄疸 胆红素钙结石

• 建议就诊科室：

  肝胆外科 外科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

尿胆素 剖腹探查 胆道造影 静脉胆道造影 胆囊胆道B超检查

重点检查项目

在急性梗阻性胆管炎时主要为白细胞增多和中性粒细胞增加等急性炎症的血液像，血胆红素增高和转氨酶增高等梗阻性黄疸和肝功受损的表现，若较长时间的胆管梗阻，黄疸或短期内反复发作胆管炎肝功明显受损，可出现低蛋白血症和贫血征象。 1.X线平片 胆总管的原发结石和继发结石，分别是以胆色素和胆固醇为主的混合结石，X线平片不能显示。 2.口服或静脉胆道造影 胆管的影像浅淡，难以作出准确诊断。 3.B型超声波检查 虽然价廉无创，对胆囊结石的准确率达98%，但因受十二指肠等空腔脏器的影响，对胆总管结石的准确率仅为50%左右(图1)，特别对十二指肠后段胆管难以显示，假阳性及假阴性率均较高。 4.CT断层扫描 CT对胆总管结石的诊断优于B超，准确率可达80%左右，但难以显示胆管系统病理改变和结石数量，大小，分布等状况。 5.ERCP和PTC检查 均可清晰显示胆管系统的全貌，能比较准确提供肝内外胆管和胆囊结石的大小，数量，位置以及肝内外胆管扩张，狭窄等病理改变状况，是获得术前准确诊断最重要的检查方法，ERCP基本无创，并发症较少，PTC为有创，并发症稍多，可根据病人和病变的具体情况选择，一般情况下多选择ERCP检查(图2)。 6.磁共振胆胰管造影(MRCP) 无创，不需造影剂，可以良好显示胆，胰管的管道系统，能显示胆总管内结石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。

诊断鉴别

诊断标准 胆总管结石急性梗阻，炎症发作期，根据病史和典型表现，一般的临床诊断并不困难，但由于胆总管结石的病因，病理和治疗与整个胆道系统密不可分，因此对其诊断除了明确胆总管的结石和病理状况以外，还必须全面了解包括胆囊和肝脏在内的整个胆道系统的病理状况，是否存在胆囊和肝内胆管结石 及其数量分布，有无肝胆管的狭窄，扩张和解剖变异，并发肝脓肿 ，肝硬化 ，肝组织萎缩等改变，以便选择合理的治疗方法，争取最佳效果，为此必须依靠现代影像学诊断。 鉴别诊断 下列疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸 者，鉴别诊断时均应加以考虑： ①先天性疾患：如胆总管囊肿，溶血性黄疸。 ②炎性疾患：如传染性肝炎 ，慢性胰腺炎 ，急性胆囊炎 。 ③外伤性病变：如手术后胆总管的狭窄。 ④寄生虫病：如胆道蛔虫病 ，中华分支睾吸虫病。 ⑤癌肿：如肝癌，胰头癌，胃癌 等。 上述疾患，以传染性肝炎，胆道蛔虫病 ，胰头癌等比较常见，其鉴别要点略述如下。 1.传染性肝炎 患者有传染的接触史，在出现腹痛 和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力，食欲不振等，其腹痛为肝区的钝痛，多不放散，黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反应，本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加，肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。 2.胆道蛔虫病 患者年龄一般较轻，多在30岁以下，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感，发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫，黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热，腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。 3.胰头癌 患者年龄一般较大，多在50岁以上，发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史)，黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现，其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状;尿中尿胆素 原也常为阴性，因阻塞往往是完全性，腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉，即使病程已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常;但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现，范登白试验为直接强阳性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。 总之，对一个黄疸患者，应首先确定黄疸的类型性质，然后再根据各方面的检查确定其病变部位及原因，一般而论，在病变初期结合病史和化验检查确定黄疸的类型应无困难，如已确定为阻塞性黄疸，则病变在胆管内者最常见的是结石或寄生虫，有时可为血块或黏液;病变在胆管壁者多是手术后的瘢痕狭窄，有时可为胆胰管括约肌之痉挛，或为硬化性胆管炎;病变在胆管外者主要是胰头癌，有时可为慢性胰腺炎或因胃癌，肝癌之转移性淋巴结压迫所致，此类不同病变均可引起阻塞性黄疸，通常均有手术指征，确实的病因往往在剖腹探查 时即可明确，术前鉴别并不太重要。 需要特别指出，胆道长期阻塞后可引起肝细胞损害，而肝细胞有病变时也可引起肝内毛细胆管阻塞，因此范登白试验二者均可呈双相反应，其他肝功能试验也都表现有一定损害，致使肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸之鉴别为难，上述两种不同原因的黄疸，因治疗原则根本不同，前者需要严格的内科治疗，后者必须及时手术，其鉴别诊断尤为重要，临床上必须根据各方面资料全盘考虑，反复推敲，才能得出正确的结论。