毒性弥漫性甲状腺肿 （弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症，突眼性甲状腺肿，原发性甲状腺肿伴功能亢进症） 疾病

典型症状

焦虑 紧张 精神过敏 抑郁 易激动 糖尿

• 建议就诊科室：

  内分泌科 内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

甲状旁腺激素 总三碘甲状腺原氨酸(TT3) 基础代谢 促甲状腺激素释放激素 维生素 维生素D

重点检查项目

实验室检查对明确诊断十分重要，尤其是临床表现不典型的病例。 1.基础代谢率(BMR)：是过去常用的诊断手段之一，但由于影响因素过多，包括技术，环境，病人的精神状态以及一些慢性疾病的影响等等，目前不再作为诊断标准，但用于病人自测仍有一定参考价值，病人可自测血压 ，脉搏 ，再用公式计算后求出。 2.血清甲状腺激素 (1)总甲状腺素 (TT4)：是血中结合T4及游离T4的总和，血清甲状腺激素结合蛋白(TBG)正常时，TT4大于正常参考值。 (2)总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：是血中结合T3及游离T3的总和，血清TBG正常时，TT3结果若大于正常参考值高值，可诊为甲亢。 (3)T3摄取试验(T3U)：反映TBG的饱和程度，正常参考值为24%～35%，或0.8～1.2，血清TBG正常时，测量值大于35%，或1.3时支持甲亢的诊断。 (4)游离T4(FT4)：是血液中甲状腺激素不与TBG结合的部分，甲亢时升高，正常参考值：10.3～25.8mol/L或0.8～2.0ng/dl。 (5)游离T3(FT3)：为不与甲状腺激素结合的部分，甲亢时升高(成人正常参考值为2.2～6.8pmal/L或1.4～4.4pg/ml)。 3.血清TSH测定及TRH兴奋试验 (1)血清促甲状腺激素 (TSH)：Graves病时，血清TSH下降，正常参考值：3.8～7.5mU/L(RIA法)或0.4～5.0mU/L(ICLA法)。 (2)TRH兴奋试验：正常情况下，下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH) 促进垂体TSH的分泌，TSH促进甲状腺激素分泌，Graves病时，病人注射TRH以后TSH无反应，少数病人反应减低。 4.131I摄取率及抑制试验 (1) 131I摄取率：甲亢时升高，或有高峰前移，但有些因素，如含碘丰富的食物及药物等可影响131I摄取率的测定。 (2)抑制试验：比较服用甲状腺前后的131I摄取率，Graevs病时131I摄取率不受抑制，或<50%。 5.血清生物化学检查 (1)血脂可减低。 (2)血糖 及糖耐量：由于糖吸收增加，可出现糖尿病，表现为血糖升高，或糖耐量减低。 (3)血清磷，碱性磷酸酶及骨钙素：升高，血清甲状旁腺激素 及1,25-双羟维生素D3下降，尿钙 及羟脯氨酸 排量增加。 6.核素扫描：甲状腺呈现弥漫性放射性碘吸收亢进(图12)。 7.超声检查：B型超声检查对Graves病的诊断帮助不大，彩色多普勒超声检查诊断有一定价值，甲状腺腺体呈弥漫性肿大，局灶性回声减低，可见典型的“火海征”，甲状腺动脉，特别是上动脉的血流速度明显加快，血管阻力减低。 8.X线检查：X线平片检查可以帮助确定气管有无受压，甲状腺的腺体有无坠入胸腔内，CT扫描有助了解甲状腺位置，甲状腺与血管和食管的关系。 9.MRI检查：甲状腺弥漫性增大，T1WI，T2WI均表现为高信号，信号均匀，为其MRI信号改变的特征(图14)，这种T1WI高信号与血清高甲状腺素水平，24h摄碘功能增高相关，在高分辨MRI图上，增大的腺体实质内可见众多粗糙的条索状纤维间质和扩张的血管影。

诊断鉴别

诊断标准 经过病史询问，体格检查和实验室检查，甲亢的诊断大多不困难，诊断过程中应注意以下情况。 1.小儿和老年病人的症状，体征不典型：正常情况下儿童的T3较成人高，老年人的T4较青年和成人低，老年的男性T3稍低而女性略高，老年人的TSH亦较成年人高，老年病人的脉搏可能不快，甲状腺亦可不肿大。 2.淡漠型甲亢：病人极度疲乏无力，表情淡漠 ，语言不多，眼光无神，反应迟钝 ，甲状腺肿大不明显，或较小，触诊时可触及结节，脉率不快，偶有四肢发凉，皮肤干燥 ，较少有眼征，病人年龄较大，可伴有心房纤颤，发生心衰，甚至发生甲状腺危象，其他表现包括，不明原因的肌病，腹泻 ，食欲下降 或呕吐，这些较为严重的情况其实是甲亢导致的机体反应失常，应作全面多项甲状腺的功能测定，避免延误诊断。 3.T3和T4型甲亢：有其独特的实验室检查结果，T3型甲亢的临床表现较轻，仅T3升高，血清T4及FT4正常或偏低，T3型甲亢病人血中T4，FT4增高，而T3正常或减低。 4.神经官能症：虽有甲状腺肿大，但不是甲亢，而是神经紧张，焦虑，在绝经 期妇女常见，病人手掌虽湿润，但发凉，因为周围组织的血循环并未增加，食欲无明显增加，肢端有震颤但较粗，且不规则，与甲亢的震颤不同，可进一步作甲状腺功能检查明确诊断。 5.单纯性甲状腺肿大：甲状腺肿大，但没有甲亢的表现，131I吸收率呈缺碘 曲线，吸131I率增高，但高峰不前移，测定T3，T4，TSH，或作抑制试验可帮助诊断。 鉴别诊断 1.风湿性心脏病和冠心病 ：在甲亢 病人出现心房纤维震颤，心力衰竭时应注意鉴别。 2.恶性肿瘤：淋巴瘤 时可有颈部肿块，发热，体重减轻，疲乏无力，恶性肿瘤的病人有体重减轻，腹泻 ，胃纳减退时应注意鉴别。 3.阿狄森病：有皮肤色素沉着的甲亢可能与阿狄森病混淆，因都有疲乏无力，体重减轻，腹泻，但甲亢时口腔黏膜无色素沉着，甲状腺肿大，甲状腺功能的改变。 4.单侧眼球突出 应与眶内肿瘤鉴别，儿童的双侧突眼，应与狭颅症鉴别。