多发性硬化 （多发性硬化症，MS） 疾病

典型症状

步态不稳 痴呆 抽搐 耳聋 耳鸣 反应迟钝 复视 脑白质变性 病理性发笑和哭喊 断续的肌收缩

• 建议就诊科室：

  神经内科 内科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

抗双链DNA抗体 颅脑CT检查 神经系统核医学检查 颅脑MRI检查 腹壁反射 神经系统检查 视力

重点检查项目

1.脑脊液常规 约1/3的MS患者，特别是急性发病，恶化型的病例，脑脊液常有轻度到中度的单核细胞增多(通常少于50×106/L)，在进展型视神经脊髓炎患者和某些脑干脱髓鞘疾患，细胞总数可达100×106/L，在急性高峰病情下，细胞比例可以多核白细胞为主，细胞数增减反映疾病的活动性。 约40%的患者，CSF中的总蛋白含量升高，蛋白增多是轻度的，蛋白的浓度超过100mg/dl在MS很少见，更为重要的是在2/3的患者γ-球蛋白(主要为IgG)的比例增加(超过总蛋白的12%)。 2.另一种诊断是通过测定血清和脑脊液中白蛋白和γ-球蛋白的比值监测IgG指数IgG指数由以下公式得到：CSFIg÷血清Ig/CSF白蛋白÷血清白蛋白，比值大于1.7为可能性MS，已经证明MS患者CSF中γ-球蛋白是在CNS合成的，在琼脂电泳中被分离有异常泳带，称为寡克隆带(IgG)，这种寡克隆带也可见于梅毒和亚急性硬化全脑炎患者的CSF。 CSF出现的寡克隆带不会在血液中出现，这对早期诊断非典型MS具有特殊的意义，具有寡克隆带的首次发作的MS可预测为慢性复发性MS，很多患者在急性期CSF中含有高浓度的髓鞘碱性蛋白(MBP);在慢性进展期MBP含量较低或正常;在疾病的缓解期MBP含量正常，其他破坏髓鞘的病损(如梗死)也可增加MBP的水平，因此，这一测定指标对诊断无特异性。将细胞数，总蛋白，γ-球蛋白和寡克隆带都考虑在内，大多数患者会发现脑脊液异常，目前，测定CSF中作为总蛋白一个组分的γ-球蛋白和寡克隆带是MS最可靠得化学检测方法。 3.电生理检查 当临床资料提示CNS仅有一个病灶时，数种生理性和放射性检查可能显示无症状性病灶的存在，这种情况常见于疾病的早期或脊髓型MS，这些检查包括视，听和躯体感觉诱发反应;电眼图;瞬目反射改变;视成像的闪光融合变化，据报道MS患者中50%～90%的患者有一项或多项以上检查异常，视诱发的异常率在确诊的MS患者中为80%，在可能或可疑MS中占60%;躯体诱发的异常率在两组病例中分别为69%和51%;脑干听诱发异常率(一般波间潜伏期延长或波5峰值降低)分别为47%和20%。 4.影像学检查 MRI比CT更为敏感地显示大脑，脑干，视神经和脊髓的无症状性多发性硬化斑，80% MS病例有多发性病灶，应该指出脑室周围信号增强可见于多种病理过程，甚至见于正常人，特别是老龄人，在后者，脑室周围的改变较MS时程度较轻，边界较平滑，散在的大脑多发性硬化病灶并无特异的MRI表现，在T2加权像可见数个非对称性，边界清楚，紧靠脑室表面的病灶，通常提示Ms，于纤维走行相应，放射状分布的脱髓鞘性改变特别支持诊断，有些病灶在急性期可通过双倍或三倍正常量的钆(gadolinium)显示强化，连续的MRI检查可显示疾病的发展。

诊断鉴别

诊断 1.病灶 临床上有二个或二个以上中枢神经系统白质内好发部位的病灶如视神经，脊髓，脑干等损害的客观体征。 2.病程 呈缓解和复发，二次发作间隔至少一个月，每次持续24小时以上，或阶段性进展病程超过半年。 3.起病年龄 在10～50岁间。 4.其他原因的排除 如脑瘤，脑血管性疾病，颈椎病等。 四项标准均具备者则可诊断为“临床确诊”;如1，2缺少一项者，则诊断“临床可能是多发性硬化”;如仅有一个好发部位首次发作，则只能作为“临床可 疑”，其他脑脊液中IgG指数增高以及IgG单克隆带的出现，血清抗磷脂抗体阳性，肝病坏死因子活性增高，髓鞘碱性蛋白增高等可作为参考。 鉴别诊断 1.播散性脑脊髓炎 是一种广泛散在性病损的急性疾病，具有自限性，多为单一病程，另外，该病常有发热，木僵和昏迷 ，而这些特征在MS很少见。 2.系统性红斑 狼疮和其他少见的自身免疫性疾病(混合性结缔组织病 ，舍格伦综合征，硬皮征，原发性胆汁性肝硬化 ) 在CNS白质可有多个病灶，这些疾病的CNS损伤与潜在的免疫性疾病的活动性或诸如针对自身DNA或磷脂的自身抗体的水平相平行，多先有或合并有其他系统性损害，但也有脱髓鞘或大脑半球的病损先于其他系统器官的例子，5%～10%的MS患者携带抗核或抗双链DNA抗体 而没有狼疮或其他系统损害的表现。 另外，有人指出MS患者亲属中各种自身免疫性疾病的患病率比预期率高，说明MS与自身免疫性疾病之间有一种尚未证明的联系，红斑性狼疮在MRI上的病灶很像硬化斑，视神经和髓鞘都可受累，甚至可反复地连续发作，很像MS，但病理为小血管炎或栓死而致的小区域梗死性坏死，而非脱髓鞘炎性，个别也可见炎性脱髓鞘性病灶而无血管性改变，目前认为还是将上述类似MS情况看作红斑性狼疮或相关疾病的特异表现为好。 3.白塞病 以再发性虹膜睫状体炎 ，脑膜炎 ，黏膜及生殖器溃疡;关节，肾，肺部症状以及大脑多发性病灶为鉴别特征。 4.脊髓压迫征 单纯的脊髓型MS常伴有不同程度的后索受累，进行性痉挛性轻截瘫的单纯脊髓型MS的诊断特别困难，前面已经提到，脊髓型MS特别倾向于影响老年女性，这种情况应仔细排除因肿瘤或颈椎关节病变而致的脊髓压迫征，在病程某段时间出现根性疼痛常是脊髓压迫征的表现，在MS则少见，颈部疼痛，活动受限和因神经根受累引起的严重肌肉萎缩可见于脊椎关节病变而MS很少有以上症状，作为一般规律，在脱髓鞘性脊髓病的早期可见腹部反射消失，男性出现阳痿 和膀胱功能障碍，而在颈椎关节增生的病例上述症状则出现在晚期，或者根本不出现，CSF蛋白含量在脊髓压迫征可显著升高，但无其他MS特异性蛋白的异常，最有价值的鉴别方法是MRI和CT脊髓显影术，任何神经系统体征仅限于脊髓的进行性痉挛性轻截瘫，都应进行脊髓显影。 5.颅底凹陷症 和扁平颅底 这种患者短颈，放射检查可确定诊断，因颅底骨发育畸形以及颅骨孔，脑桥小脑角，斜坡和其他颅后窝肿瘤等引起的神经综合征也可被误诊为MS，在上述情况，一个孤立而部位特别的病灶可引起脑干，小脑，后组脑神经和上颈髓的神经症 状和体征，而易被认为是一播散性病损，如患者所有的症状和体征可以用神经轴某一区域的一个病灶解释，就不应诊断MS，是临床应遵循的规则。 6.遗传性共济失调 偶尔MS可与遗传性共济失调相混淆，后者常有家族史及其相关的遗传特性，呈隐匿性发病，慢性持续进展，具有对称性和特异临床方式，腹壁反射 和括约肌功能完好，弓型足，脊柱后侧凸，心脏病是支持遗传性疾病的一些常见特征。 7.球后视神经炎 球后视神经炎 多为双眼同时发病，表现为视力 急剧下降，并伴有眼球疼痛，无中枢神经受损的症状和体征，查有视乳头水肿 ，经治愈后一般不复发，MS在病程中常侵犯视神经，导致视力障碍，早期易与单纯球后视神经炎混淆，大多数学者认为25%～35%的视神经炎可发展为MS，但视神经炎多损害单眼，常伴有中心暗点加周边视野缺损，且病程中无缓解复发的特点，MS常先后两眼均受累，少有中心暗点，有明显缓解与复发。 如前所述，诱发电位，CSF中寡克隆带和MRI的普遍应用扩大了MS的诊断标准，这些检查常能发现临床检查无法察觉的多发性硬化斑的存在，诊断MS要有“时间和空间的多发性”证据的要求，经历了时间的考验，至今仍然有效，但不同的是，这些证据不再仅指纯临床发现，也包括某些实验室发现，应指出的是没有一项实验室检查可以单独视为MS可信的指标。