多发性骨髓瘤病肾病 （骨髓瘤管型肾病，赫珀特病肾病，赫珀特氏病肾病，轻链肾病） 疾病

典型症状

贫血 红细胞呈钱串状 全血细胞减少 出血倾向 鼻出血 齿龈出血 皮肤紫癜

• 建议就诊科室：

  血液科 肿瘤综合科 内科 肿瘤科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  化学治疗 手术治疗 支持性治疗

常见问诊内容

血液检查 血清碱性磷酸酶 肾功能检查 尿液分析 骨髓显像 白细胞计数（WBC）

重点检查项目

1.血液检查 (1)周围血象：贫血程度轻重不一，晚期常见严重贫血，白细胞计数可以正常，增多或减少，血小板计数大多减低，血片中红细胞可形成钱串状，出现于血浆球蛋白很高的患者，约20%患者可出现少数骨髓瘤细胞，红细胞沉降率大多很高。 (2)异常球蛋白测定： ①约95%患者出现高球蛋白血症和M蛋白，血清总蛋白质超过正常，球蛋白增多，白蛋白正常或减少，白球蛋白比例倒置，应用免疫电泳，按M成分的不同，可分为下列各型：IgG型占50%～60%;IgA型占20%～25%;凝溶蛋白或轻链型占20%;IgD型占1.5%，常伴有λ轻链;IgE型和IgM型则甚为罕见，分别仅占0.5%和小于0.1%，此外，尚有1%的多发性骨髓瘤患者血清中不能分离出M蛋白，称“非分泌型”骨髓瘤，少数患者血清中尚存在冷球蛋白，后者在4℃低温自行沉淀，但在37℃重新溶解。 ②本-周蛋白：本-周蛋白是多余轻链所构成，分子量小，可通过肾小球膜而从尿中排出，50%～80%的骨髓瘤患者可阳性，在本病初期，本-周蛋白常间隙出现，晚期才经常出现，故本-周蛋白阴性，不能排除本病，应反复查尿，最好查24h尿或将尿浓缩300倍，方可提高本-周蛋白检测阳性率。 (3)其他：由于骨质广泛破坏可出现高钙血症，血磷主要由肾脏排出，故肾功能正常时血磷正常，但晚期尤其是肾功能不全的患者，血磷可显著升高，由于骨髓瘤主要是骨质破坏，而无新骨形成，血清碱性磷酸酶 大多正常或轻度增高，此与骨转移癌有显著区别，由于瘤细胞的分解，糖蛋白破坏，可出现高尿酸 血症，严重时引起尿酸结石。 2.肾功能异常，BUN>10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr>176.8μmol/L(2mg/dl)。 3.尿液检查 明显高尿酸血症，可见氨基酸尿，葡萄糖尿，磷酸盐尿，碳酸氢盐尿及50kD分子量以下的蛋白尿，病人尿中排出大量单克隆轻链蛋白，超过3.5g/d，营养较差使血清白蛋白减低，误诊为原发性肾病综合征者，尿液采用尿蛋白试纸浸渍(dipstick)试验往往阴性，而用醋酸加热法或考马斯亮蓝法尿蛋白定性3+～4+，尿蛋白电泳 上白蛋白较少而球蛋白显著增多。 4.骨髓检查 具有特异诊断的意义，在疾病初期，骨髓病变可呈局灶性，结节性分布，一次检查阴性不能排除本病，宜作多部位穿刺，骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃，当浆细胞 在10%以上，伴有形态异常，应考虑骨髓瘤的可能。 5.X线检查 常见下列征象： (1)弥漫性骨质疏松。 (2)溶骨破坏。 (3)病理性骨折。

诊断鉴别

诊断标准 凡遇到有原因不明的腰痛，下肢痛或运动障碍，贫血，蛋白尿或肾功能衰竭而血压不高，反复感染 ，出血以及病理性骨折等一种或几种表现者，均须考虑本病的可能。 1.美国西南肿瘤组诊断MM的标准 (1)主要标准：①组织活检为浆细胞瘤，②骨髓浆细胞增多 ，超过30%，③M蛋白IgG>35g/L(3.5g/dl)或IgA>20g/L(2.0g/dl)，轻链排出每天超过1g。 (2)次要标准：①骨髓瘤细胞增多10%～30%，②M蛋白IgG<35g/L(<3.5g/dl)或IgA<20g/L(2.0g/dl)，③溶骨性病变，④正常免疫球蛋白降低，如IgM<500mg/L(50mg/dl)，IgA<1g/L(100mg/dl)，IgG<6g/L(600mg/dl)。 (3)对一个有症状的患者，凡符合下列条件之一者可以诊断：主要诊断标准①或②+次要标准①，②或③;主要诊断标准③;次要诊断标准①+②+③或①+②+④。 2.多发性骨髓瘤的临床分期 目前仍以Durie(1982)分期为标准： (1)Ⅰ期：须符合下列条件：骨髓瘤细胞数量<0.6×1012/m2，血红蛋白>100g/L，血清钙≤3mmol/L，骨骼X线正常(0级)或仅孤立性溶骨病变，M蛋白成分IgG<50g,/L，IgA<30g/L;尿轻链蛋白<4g/24h。 (2)Ⅱ期：骨髓瘤细胞数量在(0.6～1.2)×1012/m2，之间，其他指标介于Ⅰ期与Ⅲ期之间。 (3)Ⅲ期：须符合下列一项或多项：①骨髓瘤细胞数量>1.2×1012/m2，②血红蛋白<8.5g/L，③血清钙>3mmol/L，④X线见到明显多发性溶骨性损害 ，⑤M成分生产率高，IgG>70g/L，IgA>50g/L，尿轻链蛋白>12g/24h。 按肾功能正常与否可将本病分为A，B两组：A组：肾功能相对正常，BUN≤10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr≤176.8mol/L(2mg/dl)，B.肾功能异常，BUN>10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr>176.8μmol/L(2mg/dl)。 按以上标准，简写为ⅠA，ⅠB，ⅡA，ⅡB，ⅢA及ⅢB。 在MM的诊断过程中，值得注意的是，MM特征性症状包括骨痛，虚弱和乏力 ，病人确诊时，98%病例血清或尿液中可检出M蛋白，近80%存在骨骼X线异常，1/4病例存在肾功能不全(血清Cr≥176.8μmol/L)，其肾衰的主要原因是“骨髓瘤肾”和高钙血症，MM诊断的主要依据骨髓涂片浆细胞数超过10%，并见到原，幼浆细胞或浆细胞数超过30%;或者依据有浆细胞瘤及血清(尿液)中有M蛋白或X线上有明显溶骨性病变，出现肾病综合征，肾功能不全，充血 性心力衰竭，直立性低血压 ，感觉运动性周围神经病变和血清或尿液中出现M蛋白，提示原发性淀粉样变性 可能，确诊依赖于存在淀粉样变组织的活检。 诊断MM时，应特别注意与意义未明的单克隆球蛋白病，隐匿性多发性骨髓瘤，浆细胞 性白血病 ，骨硬化性骨髓瘤，浆细胞瘤 和重链病 相鉴别。 1.反应性浆细胞增多症 骨髓瘤中浆细胞增多有限，均为正常成熟浆细胞，免疫球蛋白呈正常多克隆性，水平升高有限(如IgG<30g/L)，临床表现取决于原发病，无MM相关临床表现。 2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)。 3.肾病 遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血 (肾性贫血与肾功能不全程度平行)时,进行有关MM检查。 4.原发性巨球蛋白血症 (1)骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生。 (2)一般无溶骨性病变。 (3)高钙血症 ，肾功能不全少见。 5.原发性系统性淀粉样变性 临床表现是由于淀粉样物(即免疫球蛋白的轻链)沉淀于组织器官中而引起，实验室检查可能(但并不一定)发现血清和(或)尿中有单克隆免疫球蛋白轻链 ,尿本-周蛋白阳性,低白蛋白血症,肾功能不全(血尿 素氮，肌酐升高)，骨髓中无骨髓瘤细胞浸润,骨骼无溶骨性病变,无高钙血症，高黏滞综合征。 6.重链病 其特征是病变克隆浆细胞合成和分泌不完整单克隆免疫球蛋白,即仅有重链而轻链缺如，和MM的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在,而无单克隆免疫球蛋白轻链存在，血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM,前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。 7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高单克隆免疫球蛋白增多也可见于下列非浆细胞疾病偶可伴发单克隆免疫球蛋白增多：慢性感染，自身免疫性疾病，恶性血液病，非恶性血液病，非血液系统恶性肿瘤，神经系统疾病，皮肤病 ，器官移植等，鉴别要点如下： (1)单克隆免疫球蛋白增高水平有限,通常IgG<35g/L，IgA>20g/L，IgM<10g/L。 (2)本身不引起任何临床症状,其临床表现完全取决于原发病。 (3)骨髓穿刺无骨髓瘤细胞,X线检查无溶骨性病变。 8.腰痛性疾病 当老年患者以腰痛为主诉就诊时,尤其腰痛呈持续性和活动后加重,,局部有压痛,伴有贫血或血沉显著增快时,尽管X线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折 ,也应进行有关检查(骨髓穿刺，蛋白电泳 ，免疫电泳等),排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断。 9.骨转移癌 (1)一般血中无M成分，偶伴单克隆免疫球蛋白增多其水平也有限。 (2)骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞,该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同。 (3)免疫表型为AE1/AE3阳性。 (4)其原发肿瘤的临床表现。 10.其他侵犯骨骼而需与MM鉴别的疾病 甲状旁腺功能亢进：骨质改变特点是广泛脱钙，纤维囊性骨炎和骨囊肿 形成;血和尿中无单克隆免疫球蛋白或其轻链,骨髓中无骨髓瘤细胞。 鉴别诊断 淋巴瘤 可侵犯骨骼形成骨骼肿物：骨髓中无骨髓瘤细胞;无广泛骨质疏松 和多发性溶骨病变。 其他肿瘤侵犯骨骼，形成骨骼肿瘤：纤维肉瘤 ，尤因肉瘤 ，神经外胚叶瘤，血管肉瘤 等。