大肠埃希杆菌性胃肠炎 疾病

典型症状

不规则热 抽搐 低钙血症 低钾血症 低热 低血钾 恶心 发绀 腹痛 腹泻

• 建议就诊科室：

  消化内科 内科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  消化道传播

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

肛门拭子检查法 涂片 血清学反应 双向琼脂扩散试验 细菌的鉴定

重点检查项目

1.采集标本 以无菌棉拭子蘸取腹泻病患者粪便，如无粪便，以浸湿磷酸盐缓冲液 的直肠拭子插入肛门4～6cm(婴幼儿2～3cm)处，在直肠内旋转擦取直肠表面黏液后取出，盛于运送或保存液中，如不能及时送检，样品应在4℃冷藏保存，但以不超过8h为宜。 2.增菌和分离培养 对于大肠埃希杆菌的分离应在初代分离时选用弱选择性培养基，如伊红亚甲蓝，中国蓝蔷薇酸式山梨醇麦康凯平板，划线分离，35～37℃培养18～24h后，观察菌落形态特征，选取紫红色或暗红色，大小1～3mm，边缘整齐有光泽，中央凸起的单个菌落进行鉴定。 3.鉴定 (1)初步鉴定：根据菌落特征，涂片 染色的菌形及染色反应，取纯培养物细菌作生化反应，凡符合相应结果可初步鉴定为大肠埃希杆菌。 (2)最后鉴定：一般常规检验做到上述初步鉴定即可，必要时可按《伯杰系统细菌学手册》所列生化反应做出最后鉴定。 (3)鉴定试验：某些大肠埃希杆菌，尤其是无动力的不发酵乳精株，应与志贺菌相鉴别，二者的主要鉴别试验可用醋酸钠和葡萄糖铵利用试验及黏质酸盐产酸3种试验，大肠埃希杆菌均为阳性，而志贺菌为阴性。 ①致病性大肠埃希杆菌： A.假定试验：于鉴别平板上菌落生长稠密处挑取培养物，以EPEC的3种多价O血清作玻片凝集试验，如与某一种多价O血清凝集，再与该多价血清所包含的O单价血清做试验，如与某个O单价血清凝集，再挑取3～5个单个菌落，与该血清作凝集试验。 B.生化试验：选择O单价血清强凝集的菌落接种三糖铁琼脂，悬挂靛基质试纸片，经36℃培养18～20h，凡是乳糖，蔗糖产酸，葡萄糖产酸并多数产气，H2S阴性，靛基质阳性的菌株，可证实为大肠埃希杆菌，如果靛基质为阴性时，还必须V-P试验为阴性，且不能在西蒙枸橼酸盐琼脂上生长，方可证实为大肠埃希杆菌。 C.血清学证实试验：刮取三糖铁琼脂上的培养物，用生理盐水制成菌悬液，稀释至与MacFarland 3号比浊管相当的浓度，0单价血清如果原效价在1∶(160～320)，则可l∶40稀释(用0.5%盐水)，在10mm×75mm试管内，将稀释的抗血清与菌悬液等量混合，于50.6℃水温中16h后观察结果，如果出现凝集，可证实为该O因子。 ②出血性大肠埃希杆菌：已知为出血性肠炎患者的粪便，可划线接种以山梨醇代替乳糖的麦康凯琼脂平板，经培养后，挑选3～5个山梨醇不发酵的菌落，以O157血清(最好同时再以H7血清)作玻片凝集试验和单管凝集试验以确定诊断。 分离的菌株应接种三糖铁琼脂，悬挂靛基质试纸片，经36℃培养18～20h，典型的生化特性为乳糖，蔗糖产酸，葡萄糖产酸产气，H2S阴性，靛基质阳性，并接种山梨醇发酵管，为迟缓发酵。 ③毒性大肠埃希杆菌： A.生化试验：于鉴别平板上挑取可凝菌落5个，一般挑取乳糖发酵的典型菌落，分别接种三糖铁琼脂，悬挂靛基质试纸片，经36℃培养18～20h，凡是乳糖，蔗糖产酸，葡萄糖产酸并多产气，H2S阴性，靛基质阳性的菌株，可证实为大肠埃希杆菌，如果靛基质为阴性时，还必须V-P试验阴性，且不能在西蒙枸橼酸盐琼脂上生长，方可证实为大肠埃希杆菌。 B.肠毒素试验：产毒性大肠埃希杆菌主要靠肠毒素试验证实，肠毒素试验的方法甚多，国内目前以双相琼脂扩散试验测定LT，以乳鼠灌胃试验测定ST，有时亦采用家兔结扎回肠段试验以测定LT和ST。 当前已有采用基因诊断法测定这两种肠毒素。 a.双向琼脂扩散试验 ：将被检菌株按5点环形接种于Elek培养基上，以同样操作，共做两份，于36℃培养48h，在每株菌的菌苔上放一片多黏菌素B纸片，于36℃经5～6h，使肠毒素渗入琼脂中，在离菌苔各5mm处的中央，挖一个直径4mm的圆孔，并用一滴琼脂垫底，在孔内滴加LT抗毒素30µl，并用已知产LT和不产毒菌株作对照，于36℃培养15～20h观察结果，在菌斑和抗毒素孔之间出现白色沉淀带者为阳性，否则为阴性。 b.乳鼠灌胃试验：将被检菌株接种于Honda产毒肉汤内，于36℃培养24h，3000r/min离心30min，取上清液经薄膜滤器过滤，60℃加热30min，每毫升滤液内加入2%伊文思蓝溶液0.02ml，将此滤液用塑料小管注入1～4天龄的乳鼠胃内0.1ml，同时接种3～4只，禁食3～4h后用氯仿麻醉，取出全部肠管，称量肠管(包括积液)重量及剩余的体重，肠管重量与剩余体重之比大于0.09为阳性，0.07～0.09为可疑。 c.家兔结扎回肠段试验：将被检菌株接种于Honda产毒肉汤，于36℃培养24h，3000r/min离心30min，取上清液经薄膜滤器过滤，滤液分成两份，一份不加热，供测LT用;另一份60℃加热30min，供测ST用，取体重2kg家兔，禁食1天，麻醉后剖腹，取出回肠段，按10～15cm为一段，分段结扎，取一段注射肉汤2ml作为阴性对照，另一段注射已知产毒菌肉汤培养物的滤液2ml作为阳性对照，其他各段分别注射待试菌株肉汤培养物的滤液2ml，将腹壁缝合，测定ST时，于注射后6～8h剖腹检查;测定LT时，于注射后18h剖腹检查，抽取各肠段内的滤液，测定其容量，并测定肠段的长度，积液量(ml)与肠段长度(cm)之比大于1为阳性。 d.血清学试验：肠毒素试验阳性菌株可用ETEC有关的多价O血清及单价血清作玻片凝集试验，以确定其O抗原。 ④侵袭性大肠埃希杆菌： A.生化试验：于鉴别平板上挑取菌落3～5个，一般应多挑取与志贺菌相似的不发酵乳糖的菌落，但发酵乳糖的优势菌落亦可适当挑取，将挑取的菌落接种半固体管，36℃培养18～24h，有动力的菌株一般可以弃去，除非经血清学鉴定为0124，留下无动力的菌株，接种三糖铁琼脂，悬挂靛基质试纸片，36℃培养18～20h，同时并作赖氨酸 脱羧酶试验，EIEC的典型生化特性为：乳糖，蔗糖不产酸或产酸，葡萄糖产酸，产气或不产气，H2S阴性，靛基质阳性，赖氨酸脱羧酶阴性，除O124外均无动力，赖氨酸脱羧酸试验亦可以放在血清学试验以后做。 B.血清学试验：挑取三糖铁琼脂培养物，用EIEC的两个多价O血清作玻片凝集试验，以确定其O抗原的成分。 C.豚鼠角膜试验：将菌液滴入豚鼠眼内2～5天内观察是否有红肿，流泪，充血症状。 D.ELISA试验：用已知EIEC或志贺菌属的有毒菌株免疫家兔，所得之免疫血清用同型的无毒菌株吸收，用ELISA法测定，EIEC各型的有毒菌株及志贺菌属各型的有毒菌株均为阳性，此法系检测被检菌的侵袭性多肽，亦可采用基因探针法检测。 ⑤集聚性大肠埃希杆菌：集聚性大肠埃希杆菌(EAEC)的重要特征是在Hap-2细胞周围形成特征性的集聚性黏附，Yamamoto发现在37℃培养时，EAEC的此种聚集性黏附可发生在某些液体培养基的生长表面，形成很厚的黏附聚集性菌块，在25℃或42℃则无此现象，液体培养基以L或M-H培养基最佳，以此可作为EAEC的初步鉴定手段，液体培养基中菌块形成试验：大肠埃希杆菌接种于M-H液体培养基(Difco)，35～37℃温育18～24h，凡表面(部分下沉管底)形成菌块者为阳性，均匀混浊无菌块者为阴性，1996年王梅等对肠道凝聚性-黏附性大肠埃希杆菌进行简易筛查试验，将M-H培养基上的菌块形成试验与Hep-2细胞黏附试验进行对比，发现两者的一致率达77%，如包括弥散型和局限型在内则达88.5%，表明菌块形成试验是可靠的初步筛查EAggEC的方法。 目前尚无相关资料。

诊断鉴别

诊断标准 1.潜伏期 短者仅数小时，大肠埃希杆菌性食物中毒，可在2h内出现呕吐，腹泻，一般潜伏期为1～3天。 2.临床表现 (1)轻型：一般不发热，以食欲减退 ，腹泻为主要表现，每天大便3～6次不等，常呈黄色或绿色消化不良 样稀便 ，多呈混有少量泡沫的稀汤样便，并伴有腹胀 ，腹痛 及恶心 。 (2)中型：可有低热 ，除具有轻型症状外并有恶心呕吐，腹泻次数较频，多呈水样便，可有轻度脱水 及酸中毒症状。 (3)重型：体温呈不规则热 型，38～40℃持续数天，每天腹泻10～20次，常为黄绿色水样便，混有少量黏液，可有腥臭味，亦见有牛奶色或米汤样便 ，与霍乱基本相似，多有恶心呕吐，婴幼儿常出现惊厥 ，由于大量吐泻呈现明显脱水和酸中毒症状，可出现急性肾衰，在孟加拉国ETEG腹泻幼儿中约有30%出现中等或严重脱水，成人病例中严重脱水者更多，常不能与霍乱区别，若治疗不及时，婴幼儿患者可在数天内死亡，EIEC腹泻与急性菌痢相似，EHEC感染症的主要症状，是血便和剧烈的腹痛，EAEC引起的腹泻呈持续性(>14天)，有血性便，并有发热(38℃)和呕吐等症状。 3.脱水与电解质紊乱 (1)脱水：根据体内失水 程度可分为轻，中，重3度，轻度脱水眼窝稍凹陷，脉搏尚属正常;中度脱水除眼窝，前囟凹陷外，伴有皮肤缺乏弹性，易抓起，皮肤恢复时间为2～5s，指纹皱瘪 ，脉细数;重度脱水者发绀 ，皮肤抓起不易恢复，血压下降 ，常出现微循环障碍 ，肌肉痉挛，脉微弱，出现尿少或尿闭 。 (2)酸中毒：呼吸明显加深，CO2结合力在18mmol/L以下，口唇呈樱桃红色，呼吸中常有酮味，重症者出现烦躁，嗜睡 ，昏迷 ，惊厥，甚至休克 ，CO2结合力在11.25mmol/L以下。 (3)低钾血症 ：经补液治疗后，血液浓缩现象得到纠正，尿量增加，加速血钾的排泄，同时输入的葡萄糖合成糖原时需将钾移入细胞内，促使血清钾降低而出现缺钾症状，明显的低血钾 症状多在腹泻1周后出现，严重者出现软瘫甚至呼吸肌麻痹 ，心律失常 ，昏迷，可危及生命。 (4)低钙血症 ：常发生在输血或纠正酸中毒后，患儿出现哭闹不安，四肢肌肉紧张 ，手足抽搐 ，惊厥和腱反射亢进 。 在流行期间，凡是腹泻的婴幼儿，应首先考虑为大肠埃希杆菌性胃肠炎，先隔离治疗，等待病原学检查确诊，在非流行期，特别是散发病例，仅靠临床常难以诊断，必须结合病原学，血清学检查确诊。 鉴别诊断 引起腹泻 的病因比较复杂，有细菌，病毒，寄生虫等，某些化学药品亦可导致腹泻，大肠埃希杆菌肠炎应注意与下列疾病鉴别。 1.细菌性痢疾 由志贺菌属引起，腹泻以脓血或黏液状便较常见，量少，并常有里急后重，多有寒热，粪便镜检可发现大量脓细胞，红细胞和吞噬细胞，婴幼儿中毒型菌痢或非典 型菌痢应以病原学诊断来鉴别。 2.霍乱 弧菌 引起感染后，先发生剧烈的腹泻而后呕吐，很少恶心，呕吐物及腹泻大便呈米泔水样，量多，无里急后重，少数患者有少量血便，脱水 重者常引起肌肉痛性痉挛，皮肤皱瘪，体表温度低于正常，镜检可发现运动极活泼的弧菌，应进一步作细菌培养鉴别。 3.副溶血弧菌性食物中毒 由副溶血性弧菌引起，主要因进食被该细菌污染的食物(多与海产品有关)，起病急骤，先以畏寒，阵发性腹痛 (上腹部绞痛)开始，相继呕吐腹泻，多呈水样便或血水样便，多为同餐者先后发病，应进行细菌培养鉴别。 4.沙门菌食物中毒 进食被鼠伤寒 沙门菌污染食物引起，起病急，常伴有寒热，腹痛，气胀 ，恶心，呕吐，腹泻，呈水样便并有恶臭，早期出现菌血症 ，多有同餐者集体发病，依靠病原学，血清学诊断鉴别。 5.病毒性腹泻 由肠道病毒感染引起的腹泻，其特点是高度传染性，轮状病毒，小圆病毒等感染早期有呕吐，相继腹泻，多呈水样便并有黏液，多发生在秋冬季，其他病毒性腹泻多见于夏秋季，有恶心呕吐，除消化道症状外，常有呼吸道症状，咽炎，并发轻瘫，常累及颈肌，背肌，周岁内小儿多见有绿色水样便或蛋花样水便，抗生素治疗一般无效，病程多在5～7天自愈，用血清学及病毒分离进一步鉴别。 6.空肠弯曲菌性肠炎 空肠弯曲菌引起轻症与病毒性肠炎相似，重症与溃疡性结肠炎 或克罗恩病 相似，有发热，腹泻水样或黏液样便，有恶臭，呈胆汁色，重症有脓血便，似菌痢多在1周恢复，儿童患者常有腹绞痛，高热时可发生惊厥，发病多与接触家禽，家畜或饮用未消毒牛奶，生水有关，暗视野镜检可发现射箭样活泼动力的弯曲菌，细菌培养进一步诊断。 7.耶尔森菌肠炎 多见于儿童发病，与食物，水污染有关，腹痛，腹泻，低热，呈水样便，可有败血症 ，可并发结节性红斑 ，假性阑尾炎，关节炎，细菌培养可进一步鉴别。 8.其他 应注意与贾第鞭毛虫，阿米巴痢疾 引起的腹泻鉴别，粪便镜检可发现阿米巴原虫或贾第鞭毛虫。