充血性心力衰竭 （慢性心功能不全） 疾病

典型症状

便秘 大动脉错位 第三心音奔马律 端坐呼吸 恶病质 恶心 发绀 乏力 肺淤血 粉红色泡沫样痰

• 建议就诊科室：

  小儿心内科 儿科学

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

二氧化碳结合力 尿常规 丙氨酸 胸部透视 体位 心电图 心钠素 肺毛细血管楔压 肺阻抗血流图

重点检查项目

1.水，电解质紊乱及酸碱平衡失调;低钾血症或缺钾;低镁血症，低钠血症。 2.心钠素(ANF)的血浆浓度增高，但在心衰晚期其浓度可降低。 3.尿常规 检查 有少量蛋白，红细胞，透明管型或颗粒管型等。 4.血清胆红素，丙氨酸 转氨酶(谷丙转氨酶)及谷草转氨酶可略有增高，显著增高者多见于急性右心衰竭，偶见于慢性右心衰竭。 5.可有轻度氮质血症，低氯性代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。 6.X线检查：左心衰竭时X线检查可发现左室或左房扩大，可出现肺淤血，间质性肺水肿，肺泡性肺水肿等肺静脉压增高的改变，慢性左心衰竭时，可见肺叶间胸膜增厚，或有少量胸腔积液，右心衰竭继发于左心衰竭者，X线检查显示心脏向两侧扩大，单纯右心衰竭者，可见右房及右室扩大，肺野清晰，此外，上腔静脉阴影增宽，可伴有两侧或单侧胸腔积液，由慢性肺心病引起的右心衰竭，有肺气肿，肺纹理粗乱及支气管感染征象。 7.血循环时间测定：左心衰竭患者臂至舌循环时间延长，多在20～30s(正常值为9～16s)，右心衰竭患者其臂至肺时间延长，可达8s以上(正常4～8s);同时有左心衰竭者，臂至舌时间亦可明显延长;而单纯右心衰竭者，臂至舌循环时间应在正常范围。 8.心电图检查：心电图检查可发现心房，心室肥大，心律失常，心肌梗死等基础心脏病变，心电图上V1导联P波终末向量(PTF-V1)是反映左心功能减退的良好指标，研究表明，PTF-V1与肺动脉楔压有一定关系，可间接反映左房及左心室的负荷及功能状态，在无二尖瓣狭窄时，若PTF-V1，小于-0.03mm/s，提示早期左心衰竭的存在。 9.心功能检查及血流动力学监测：心功能检查及血流动力学监测既往主要用于急性心肌梗死所致的泵功能衰竭，近来还用于心肌病，瓣膜性心脏病伴发的心衰，尤其无创伤性血流动力学监测技术的发展，已广泛地用于各种心脏病变，在心力衰竭诊治，监护中具有重要价值。 (1)临床意义： ①早期诊断，评价心泵功能：临床的床边观察，心电图，X线检查可提供许多诊断信息，但难以正确及时地反映心脏泵功能改变，不少心脏泵功能的血流动力学变化可出现在上述各种检查之前，及时地进行血流动力学监测，可获得各项血流动力学精确参数，为早期诊断，早期治疗心衰提供客观依据。 ②指导临床分型，选择合理治疗方案：心泵衰竭时，根据血流动力学变化，可分为各种不同类型，不同类型需采用不同治疗方案。 ③评价疗效：在血管扩张药临床治疗中，常需在血流动力学严密监测下用药，否则剂量不易掌握，在心衰治疗过程中，可评价各种药物疗效，选择适宜的药物及组合，近年来在计算机介入“药物治疗信息反馈系统”的应用，使血流动力学监测又进入一个崭新时代。 ④提示预后：泵衰竭的发生率，严重程度及死亡率均与心功能密切相关，血流动力学指标可提示预后和指导治疗，右室梗死时血流动力学监测亦有其特殊重要意义，右室功能损害严重，预后较差。 (2)观察指标：血流动力学的指标可分为以下几种： ①压力指标：包括动脉血压 ，房室压，肺毛细血管楔压 ，中心静脉压等。 ②血流量：包括每搏量，每搏指数，每分钟心排血量，心排血指数等。 ③容量：各房室收缩与舒张时的容积。 ④阻力：包括外周总阻力，肺总阻力，肺小动脉阻力等。 ⑤时间指标：包括等容收缩期，射血前期，射血期，快速射血期，缓慢射血期，等容舒张期，快速充盈期，缓慢充盈期，心房收缩期，或用其相互比值计算收缩时间间期等。 ⑥速率指标：指在单位时间内容量，压力，形态变化的程度。 ⑦综合指标：求出压力，容量，时间，流量各种相互之间关系，以求客观评价心功能。 (3)监测方法：血流动力学监测方法可分为有创伤性和无创伤性两大类，创伤性血流动力学监测主要是心导管检查技术，包括常规右心导管，常规左心导管，气囊漂浮导管和微型心导管，还有动脉穿刺测压及中心静脉压测定等监测方法，在无创伤性血流动力学监测技术中，主要是指心机械图(包括心尖搏动图，颈动脉搏 动图，颈静脉图，桡动脉脉搏图)，阻抗图(心阻抗血流图，肺阻抗血流图 ，肝阻抗血流图)，超声心动图，心音图，核素显像等。

诊断鉴别

诊断标准 1.亚临床型心力衰竭：亚临床型心衰或称早期心衰，或称隐性心衰，通常指无明显的症状和明确的体征，常不被患者本人感知，也常被医师漏诊，而实际上患者的血流动力学检测能证明已有心衰存在，一般认为如右心室舒张末压≥10mmHg，左心室舒张末压≥18mmHg，肺毛细血管楔压≥16mmHg，分别是右心衰竭和左心衰竭的指标，在临床工作中，详细询问病史和体检，能够早期发现心衰的存在，及时进行防治，可避免其发展为严重心衰，诊断早期心衰有以下10条线索。 (1)心悸 ，气短 ：冠心病，心肌炎或高血压病患者，在一般体力活动时出现心悸，气短症状，无心外原因可解释时，提示患者有心衰存在。 (2)夜间睡眠呼吸困难：任何心脏病患者出现夜间睡眠气短憋醒 ，头部有时须垫高，无心外原因可解释时则是由心衰引起。 (3)尿少：心脏病患者一旦有尿量减少或体重增加 ，是心衰的早期征象。 (4)肺底呼吸音减低：为肺淤血的早期征象，但特异性较小，如能和其他心衰表现结合起来则具有重要诊断意义。 (5)交替脉：在有心肌受损和(或)有左心衰竭可能的病人，如出现无其他原因可解释的交替脉，可视为心衰的早期征象。 (6)肝颈静脉回流征阳性：为右心衰竭的早期征象。 (7)第三心音奔马律 ：在有左心衰竭因素的患者出现第三心音奔马律，往往是左心隐性衰竭的一个重要征象。 (8)肝脏早期淤血肿大：为右心衰竭的早期灵敏指标，尤其是婴幼儿的心衰。 (9)心电图PV1，终末向量阳性：心电图V1导联P波终末向量(PTF-V1)阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标(二尖瓣狭窄例外)。 (10)肺中，上野纹理增粗：胸片上显示两肺中，上野肺静脉纹理增粗和(或)看到Kerleyβ线对心衰的早期诊断有重要意义。 2.临床型心力衰竭的诊断： (1)充血性心力衰竭： ①Framingham心力衰竭诊断标准(略加增补)： A.主要条件： a.夜间阵发性呼吸困难和(或)睡眠时憋醒。 b.颈静脉怒张或搏动增强。 c.肺部啰音和(或)呼吸音减弱，尤其是双肺底。 d.心脏扩大。 e.急性肺水肿。 f.非洋地黄所致交替脉。 g.第三心音奔马律。 h.颈静脉压升高>15cmH2O。 i.循环时间>25s。 j.X线胸片中，上肺野纹理增粗，或见到Kerley线，尤其是β线。 k.肝颈静脉逆流征阳性。 B.次要条件： a.踝部水肿和(或)尿量减少而体重增加。 b.无上呼吸道感染夜间咳嗽。 c.劳力性呼吸困难。 d.淤血性肝大，有时表现为肝区疼痛或不适。 e.胸腔积液。 f.潮气量降低最大量的1/3。 g.心动过速(心率≥120次/min)。 主要或次要条件，经治疗体重在5天内减少4.5kg以上。 C.判断方法：具有2项主要条件或1项主要条件及2项次要条件可确诊。 这一标准主要是依据流行病学调查结果得出的，没有血流动力学检测数据，因此使用该标准有一部分心力衰竭将被漏诊。 ②Boston心力衰竭诊断标准：1985年Carlson等以肺毛细血管楔压>12mmHg作为心力衰竭的诊断依据，提出了诊断充血性心衰的Boston诊断标准(表1，2)，这一标准采用积分的方法，综合了病史，体格检查及胸部X线结果，上述三大项每一项的最高积分是4分，如果总积分达8分以上，可以诊断为充血性心力衰竭;总积分为5～7分时可疑心衰;少于4分无心衰，这一标准将病史，体征及胸部X线检查进行综合，以血流动力学检测作为依据，故该标准较为可靠。 根据Killip分级(略加增补)可将急性心肌梗死发生泵衰竭分为5级： Ⅰ级：无心衰征象，但肺毛细血管楔压可升高，病死率0%～5%。 Ⅱ级：轻至中度心衰，肺部啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律，持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率在10%～20%。 Ⅲ级：重度心衰，肺部啰音出现范围大于两肺野的50%，可出现急性肺水肿，病死率 35%～40%。 Ⅳ级：出现心源性休克，血压<90mmHg，少尿 (<20ml/h)，皮肤湿冷 ，发绀，呼吸加速，脉率>100次/min，病死率85%～95%。 Ⅴ级：心源性休克并急性肺水肿，病死率极高。 ③左室舒张功能障碍性心衰的诊断：上述心力衰竭的诊断标准系指收缩功能障碍性心衰，而左室舒张功能障碍性心衰有其不同特点，国内外尚无统一诊断标准，为了临床诊治的需要，中国心力衰竭协会(CFHA)召开的第二届全国心力衰竭学术会(1993年10月·天津)制订了左室舒张功能障碍性心衰诊断参考标准，试行2年，经第三届全国心力衰竭学术会(1995年5月·大连)修订，现收录于下： A.诊断依据： a.有肯定的左室充血性心力衰竭的临床表现，伴有易引起舒张功能障碍的心脏病，如高血压病，冠心病，肥厚型心肌病，主动脉瓣狭窄，心肌淀粉样变等;但无瓣膜反流及心内异常分流存在。 b.体检无心界扩大或仅轻度增大。 (2)泵衰竭的诊断：Framingham及Boston标准都是用于慢性充血性心衰的诊断，通常来说，这些标准对于诊断并发于急性心肌梗死的泵衰竭是不适用的，Forrester等按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗死分为4型(表2)。 上述标准比较具体，可供临床诊断时参考，应在实践中不断修订，使之逐步完善，切实可行，为方便基层医务人员应用，还可将标准简化如下： ①临床上存在可导致左室舒张功能障碍的心血管疾病。 ②有呼吸困难等左心衰竭症状。 ③体检和X线检查示肺淤血。 ④左室不大或稍大，左室射血分数>50%。 鉴别诊断 1.左心衰竭的鉴别诊断：左心衰竭需与其他疾病所致的呼吸困难相鉴别。 (1)支气管哮喘 ：支气管哮喘 与心脏性哮喘的鉴别见。 (2)气管与支气管肺癌 ：癌肿患者的病史多较短，气急无明显的发作性，哮鸣音多局限于某一部位，呼气时较明显，无心脏病的病史和体征，X线可发现肺部癌肿征象。 (3)慢性支气管炎 并肺气肿 ：患者一般病程较长，气急呈进行性加重，而无夜间阵发性发作的特点，有典型的肺气肿体征，虽可有右室增大，但无左室增大及病理性杂音，X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。 (4)神经性呼吸困难：多为神经症 患者，以女性多见，呈叹气样呼吸，自觉吸气不够，胸闷，但做一次深呼吸后，胸部暂时感到舒适，呼吸频率不增加，无心脏疾病史及体征。 (5)代谢性酸中毒 呼吸：呼吸深大，但患者无呼吸困难感觉，能平卧，有引起代谢性酸中毒的原发病(尿毒症 ，糖尿病 等)，呼出气体有特殊气味，无心脏病的证据，血化验示二氧化碳结合力 明显降低，血气分析示pH降低，二氧化碳分压升高。 (6)老年，衰弱，肥胖及严重贫血 等可产生劳力性呼吸困难，但无左心衰竭的其他征象。 (7)大量腹水 ，胃肠道疾病引起的严重腹胀 ，妊娠后期，巨大卵巢囊肿 等，可产生端坐呼吸，但并非心脏病所致，不可混淆。 2.右心衰竭的鉴别诊断：右心衰竭需与一些具有颈静脉怒张，静脉压升高，肝大 ，水肿 ，腹水及胸腔积液 等表现的疾病相鉴别。 (1)心包积液 或缩窄性心包炎 ：有静脉压增高，颈静脉充盈或怒张，肝大，水肿和腹水等表现，与右心衰竭相似，但既往无心脏病史，心脏搏动弱，心音遥远，心包积液者，心浊音界向两侧明显扩大，心尖搏动在心浊音界之内侧，心影随体位改变而改变，如站立或坐位时心影呈烧瓶状，卧位时心底部增宽，并有奇脉，静脉压显著升高，胸部透视时，肺野清晰，无淤血现象，心电图示低电压及ST-T改变，超声心动图可显示心包积液的液性暗区，如为缩窄性心包炎，X线摄片可见蛋壳样钙化影，计波摄影亦有助于鉴别诊断。 (2)心源性水肿与肾源性水肿的鉴别：肾源性水肿发生迅速，从眼睑，颜面开始而遍及全身，有的开始即可有全身水肿，水肿性质软而易移动，伴有其他肾病的征象，如高血压 ，蛋白尿，血尿 ，管型尿等改变，可与心源性水肿鉴别。 (3)门脉性肝硬化 ：虽可有腹水，水肿，但无心脏病史，无心脏病体征，肺内无湿啰音，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣 ，腹水量较多，常有明显脾大 ，外周水肿不如心脏病显著，肝功能多有明显改变，但右心衰竭晚期，亦可发生心源性肝硬化。 (4)极度肥胖综合征(pickwickian syndrome)：患者有嗜睡，发绀，周期性发绀加重，低血氧，继发性红细胞增多，右心室肥大及心力衰竭，但无心，肺疾病的既往史。 (5)腔静脉综合征：当上，下腔静脉受肿瘤，肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时，可使血液回流受阻，出现颈静脉怒张，上肢或下肢水肿，肝大等表现，与心力衰竭相似，易致误诊，但患者心界不大，心脏无病理性杂音，亦无肺淤血的症状与体征，X线检查有助于鉴别。 3.收缩与舒张功能障碍性心衰的鉴别诊断：不论收缩和舒张功能障碍引起的心衰均表现为体循环和(或)肺循环淤血，从症状和体征上难以区别二者，但舒张功能障碍性心衰射血分数不降低，心脏不扩大，两者可通过特殊仪器检查进行鉴别，在治疗上亦有明显差异。