出血性脑梗死 （出血性梗塞形成，脑梗死后脑出血） 疾病

典型症状

抽搐 出血性梗死 大小便失禁 恶心 感觉障碍 高热 高血压 颅内出血 脑膜刺激征 脑疝

• 建议就诊科室：

  神经内科 老年病科 内科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  对症治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

脑脊液压力 尿常规 颅脑CT检查 心电图 血常规 便常规 造影检查 颅脑MRI检查

重点检查项目

1.脑脊液检查 目前一般不做脑脊液检查，同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查，出血性梗死者脑脊液压力 常增高，可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象，蛋白含量也升高，糖和氯化物正常。 2.血尿便常规 及生化检查 主要与脑血管病危险因素如高血压 ，糖尿病，高血脂，心脏病，动脉粥样硬化等相关。 3.脑CT扫描 有时无出血前的CT对比，很难与原发性脑出血鉴别，临床表现血肿型者原有的神经系统症状均有加重，出血性脑梗死急性期及亚急性期CT呈高密度影，慢性期则逐渐呈等密度或低密度影，有增强效应，增强脑CT扫描显示：在低密度区内有脑回状或斑片状或团块状强化影，对于诊断明确者，不建议作增强脑CT扫描。 Hacke等根据CT表现将本病分为4型，①出血性梗死Ⅰ型：即沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高。②出血性梗死Ⅱ型：梗死区内较大的融合的斑点状影，无占位效应。③脑实质血肿Ⅰ型：血肿块不超过梗死区的30%，伴有轻度占位效应，④脑实质血肿Ⅱ型：高密度的血块超过梗死区的30%，伴有明显的占位效应。 (1)发生率：出血性脑梗死是脑梗死后并发局部病灶出血，其发生率各家报道不一，为3%～43%，可能与脑梗死后是否定期动态CT观察有关，出血性脑梗死多见于梗死发病后1～2周，且大面积梗死者多见，皆为原梗死灶内出血及周围水肿，多表现为原症状体征加重，因此在治疗过程中，发生病情变化者应及时行CT检查 ，因脑出血早期经CT检查出现高密度病灶时的阳性率达100%，这样有利于及时确诊和治疗，同时，对脑梗死患者动态CT观察也是必要的。 (2)病变部位分布：李尧等报道9例经MRI证实，39例经CT证实的出血性脑梗死48例，脑CT扫描或脑MRI检查时间为发病2～21天，病灶分布为：颞叶16例，顶叶2例，颞顶叶8例，颞枕叶4例，颞枕顶叶5例，基底核区8例，丘脑3例，小脑2例，梗死灶最大层面长径小于3cm，4例;3～4cm，10例;4～5cm，18例;大于5cm，16例，其中，梗死灶大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死11例，脑室受压9例，刘正松等报道21例出血性脑梗死，大脑中动脉分布区大面积梗死8例，小脑半球大面积梗死3例，多发性梗死10例，出血灶表现为不均匀斑片或点状出血15例，单一血肿6例，其中血块超过梗死区30%的3例，16例出血灶周围有不同程度水肿，并有占位效应，经治疗后恢复期复查CT提示：12例出血部位显示低密度影，周围无水肿带，基本吸收，5例血肿吸收好转;2例经手术清除血肿后好转，2例血肿较原来扩大。 (3)表现类型：①非血肿型：表现为原有梗死区内的继发性高密度影，呈点状，斑片状，条索状或环状散在分布的混杂密度影或团块状的高密度影，范围多小于2cm×2cm，临床上原有神经系统症状无加重。②血肿型：在原有梗死区内的继发性高密度影呈片状，团块状，血肿单发或多发范围多大于2cm×2cm，血肿常有占位效应，病灶周围呈明显水肿。 4.脑MRI检查 出血性脑梗死一般不做MRI诊断：①急性期：T1加权像为高信号或正常信号;T2加权像为轻微低信号改变。②亚急性期：T1及T2加权像均为高信号改变。③慢性期：T2加权像为低信号改变。 5.脑血管造影检查 部分患者早期能发现闭塞血管，后期能发现原闭塞血管重新开通及造影剂外渗现象。 6.心电图和超声心动图 可显示房颤，频发早搏，陈旧心肌梗死，左室肥厚等，超声心动图可有心脏瓣膜病变，如风湿性瓣膜病，老年性瓣膜病。

诊断鉴别

诊断标准 1.根据临床表现 ①有脑梗死，特别是心源性脑栓寒及大面积脑梗死的可靠依据，如脑CT扫描或脑MRI检查证实。②一般神经系统功能障碍较重，或呈进行性加重，或在病情稳定，好转后突然恶化。③在应用抗凝剂，溶栓药或进行扩容，扩血管剂治疗期间，出现神经系统症状加重，甚至出现明显的意识障碍。 2.影像学检查 脑CT扫描或MRI检查等影像学检查提示出血性梗死 。 3.脑脊液检查 有颅内压升高，脑脊液有红细胞，蛋白含量高，糖和氯化物正常。 4.有引起脑栓塞的原发疾病 如冠心病房颤，风心病房颤，冠心病频发早搏，心肌梗死，高血压病，糖尿病，高脂血症等临床表现。 5.排除诊断 排除原发性脑出血，脑瘤性出血等颅内出血 性疾病。 鉴别诊断 出血性脑梗死 在CT表现上也有出血病灶，应与原发性脑出血 ，脑瘤 性出血等鉴别，有时需要有原始CT片对照观察方能确诊。 1.原发性脑出血 自从CT问世以来，脑出血临床诊断已不难。 临床上主要依据： (1)体力活动或情绪激动时突然发病。 (2)起病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状，可有头痛 ，恶心呕吐。 (3)有神经系统定位体征。 (4)既往高血压 病史，尤其没有经过正规治疗者。 (5)脑CT扫描检查：患病当时即有高密度影，周围低密度水肿带，有占位效应，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝 形成，几乎100%诊断，而出血性脑梗死是先有脑梗死的临床表现，在脑梗死的基础上发生出血性病变。 2.脑瘤性出血 脑瘤性出血患者平时多有头痛，恶心，呕吐等颅内压增高的症状，检查有视盘水肿 及神经系统定位体征，在此基础上病情突然加重，脑CT扫描显示：脑瘤囊性变或坏死区内密度高，可见血液平面，有时可见到不均匀高密度影，增强扫描时肿瘤组织有强化反应。