垂体腺瘤 （脑下垂体腺瘤） 疾病

典型症状

鼻塞 闭经 不排卵 垂体功能减退 蝶鞍变形 动眼神经麻痹 弥漫性头痛

• 建议就诊科室：

  神经内科 神经外科 内科 外科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

雌激素 地塞米松抑制试验 睾酮 血浆皮质醇 尿游离皮质醇 胰岛素 生长激素 血糖 头颅正侧位片 血管造影 涂片 视力

重点检查项目

垂体腺瘤的常规实验室检查多无异常，对垂体腺瘤来说，重要的是各种内分泌功能检查，由于病变及病程的不同，垂体腺瘤的内分泌功能检查可有不同结果。 实验室检查 1.生长激素(GH) 由垂体GH细胞分泌，受下丘脑调节，疑诊GH腺瘤时，应测GH基础值和葡萄糖抑制试验，禁食12h后，休息情况下的GH正常值2～4μg/L，易受情绪，低血糖，睡眠，体力活动和应激状态等影响，约90%的GH腺瘤病人GH基础值高于10μg/L，GH水平在5～10μg/L可以是GH腺瘤，但个别情况也见于正常人，因此，应做葡萄糖抑制试验，正常人口服葡萄糖100g后2h，GH低于正常值，3～4h后回升，GH腺瘤病人不受此影响，呈不能抑制现象，血浆胰岛素样生长因子1(IGF-1)浓度测定可反映24h GH的分泌情况和CH腺瘤的活动性，GH的TRH兴奋试验，胰岛素低血糖兴奋试验，如GH不升高则表示GH储备能力不足，还有生长介素，主要在GH刺激下的肝脏产生，可促进GH对周围组织的调节，测定生长介素，对GH腺瘤的诊断和治疗后随诊有帮助，但术后并不像GH水平立即降低，而是缓慢降低。 2.ACTH检查 内分泌学检查对库欣综合征及其病因的诊断和鉴别诊断的意义尤为重要，因ACTH垂体腺瘤中绝大多数为微腺瘤(约80%)，其中直径<5mm的微腺瘤占60%～70%，对此，增强CT，蝶鞍区薄层断层的微腺瘤发现率仅30%，用1.5T的MRI增强薄层断层条件下微腺瘤的发现率为50%～60%，故CT或MRI阴性，并不能排除垂体微腺瘤的存在。 垂体ACTH细胞分泌ACTH，有下丘脑-垂体-肾上腺轴调节，对疑诊ACTH腺瘤病人可测定血浆ACTH(正常人上午8～10时平均值为22pg/ml，晚10～11时为9.6pg/ml)，ACTH很不稳定，进入血浆中很快分解，含量甚微;测血浆皮质醇(正常值为20～30μg);测尿游离皮质醇(UFC，正常值为20～80μg/24h)，>100µg有诊断意义，检查需分两步：第一步要查清是否为库欣综合征，第二步要明确是否为垂体源性即库欣病(垂体ACTH腺瘤和垂体ACTH细胞增生)，大多数病人血浆ACTH中度增高或正常，血浆皮质醇升高，且昼夜节律消失，24h尿游离皮质醇(UFC/24h)升高，小剂量地塞米松抑制试验不能抑制，大剂量地塞米松能抑制(皮质醇比对照值降低50%以上)，对明确诊断有特殊意义，如血浆ACTH不高，而皮质醇明显增高，节律消失，大，小剂量地塞米松均不能抑制，则符合肾上腺源性(肾上腺腺瘤或肾上腺癌)，如血浆ACTH明显增加，节律消失，大，小剂量地塞米松均不能抑制者，多支持异位源性库欣综合征(如肺癌，支气管类癌等)，在采用17-OHCS为指标的诊断符合率为80%左右，北京协和医院采用UFC/24h为指标，符合率可达92.5%，对诊断困难者，可行ACTH刺激试验，胰岛素低血糖诱发试验，如有条件可行选择性静脉导管，采集双侧岩下窦，颈内静脉，下腔静脉血测定ACTH，以及美替拉酮试验和CRH试验，这些对诊断和鉴别诊断有重要意义。 3.甲状腺刺激素 垂体TSH细胞分泌TSH，血浆TSH正常值为5～10μU/ml，TSH增高可见于垂体TSH腺瘤，下丘脑性甲亢，原发性甲低，甲状腺炎和甲状腺肿瘤等病例，TSH减低可见于垂体肿瘤，炎症或脓肿，手术和创伤后，有时需作甲状腺刺激素释放因子(TRHRH)兴奋试验，以了解垂体储备功能，应用TSH 5～10单位肌内注射后测定甲状腺素或甲状腺吸碘率可增高，提示腺垂体功能减退。 4.促性腺激素 腺垂体FSH和LH细胞分泌FSH和LH，FSH正常值为120μg/L，LH为40μg/L，垂体FSH/LH腺瘤时，FSH/LH水平增高，垂体功能低下时，FSH和LH低，需同时测定睾酮和雌激素及其他激素协助诊断，还可作阴道黏膜涂片或精子数目帮助诊断。 5.黑色素刺激素 正常人血浆，MSH水平为20～110pg/ml，MSH增高可见于垂体功能减低病人，增生型皮质醇增多症，肾上腺皮质腺瘤所致皮质醇增多症中MSH减低。 6.靶腺细胞分泌功能 如果垂体腺瘤长期压迫垂体组织，或垂体卒中，手术创伤，致垂体功能不足，甲状腺，肾上腺，性腺等靶腺等可发生功能低减，甲状腺蛋白结合碘，甲状腺素，17酮，17羟，尿游离皮质醇均低下，睾酮，雌激素低下，精子数目减少;阴道涂片，雌激素低于正常。 影像学检查 1.垂体微腺瘤的CT和MRI表现 (1)直接征象：垂体内低密度(信号)区是诊断垂体微腺瘤的可靠征象(图1)，低密度(信号)区在3mm以上或超过垂体体积的1/3即可诊断为垂体微腺瘤，低密度(信号)区的显示与垂体及肿瘤的造影剂充盈方式有关，造影剂快速增强扫描时，由于垂体的血供极其丰富，且无血-脑脊液屏障，注入造影剂后可立即增强，其增强的程度与海绵窦及颈内动脉相接近，而肿瘤组织的血供不及垂体丰富，增强不及垂体迅速，肿瘤密度(信号)增加缓慢，因而在注入造影剂的一瞬间，肿瘤与邻近垂体组织或海绵窦相比呈低密度(信号)，随着时间的推移，循环血中的造影剂浓度逐渐降低，垂体与海绵窦的密度(信号)均逐渐下降，肿瘤组织逐渐呈等密度(信号)，因此，快速增强扫描可使低密度(信号)区的显示最佳，而延长注射造影剂至扫描完成的时间则会造成漏诊，少数微腺瘤表现为或高密度(信号)区，表现为等密度(信号)区的微腺瘤只能依据占位征象进行诊断。 (2)占位征象： ①垂体增高和(或)上缘膨隆：垂体高度超过8mm即提示可能存在微腺瘤，但正常垂体高度也可能>8mm，另外，垂体高度正常也不能否定微腺瘤的存在，因此不能单纯用垂体高度作为微腺瘤是否存在的惟一标准，必须结合其他CT表现，垂体增高且上缘膨隆，则高度提示微腺瘤的存在，若垂体上缘的隆起不对称，则更支持微腺瘤的诊断，有人报道，垂体增高且上缘隆起不对称，91%有肿瘤存在，垂体上缘呈普遍性隆起只有部分病例中线区有肿瘤存在，因为正常垂体上缘也可膨隆，故观察垂体上缘形态也需结合其他征象。 ②垂体柄移位：肿瘤的占位效应可将垂体柄推向对侧，但在少数情况下，垂体柄也可向肿瘤同侧移位，另外，动态增强扫描可见垂体柄周围毛细血管丛，微腺瘤的占位效应也可导致此毛细血管丛的移位，垂体柄偏离中线2mm以上，常常提示微腺瘤的存在，同样，在分析垂体柄的变化时也需结合其他CT征象，因为微腺瘤病人垂体柄可以不移位，而正常人的垂体柄又可略偏离中线。 ③神经垂体消失：冠状CT扫描在通过垂体后缘的层面上，在鞍背前方常可见到略低密度的卵圆形后叶;而MRI检查可更清晰地显示神经垂体，微腺瘤的占位效应常导致后叶受压缩小而不能显示，或被挤向一侧，但若肿瘤发生于前叶前部，体积又较小，其占位效应不重，则仍可见到后叶，故神经垂体消失常常提示有微腺瘤，而后叶显示良好也不能完全排除微腺瘤。 ④鞍底骨质的变化：微腺瘤可导致鞍底骨质的吸收或破坏，使鞍底两侧厚度不一，CT表现为鞍底一侧变薄或破坏，但正常人鞍底厚度有较大变异，只有骨质改变伴有相应部位的其他异常表现时，才可认为异常。 总之，垂体是否异常或是否存在微腺瘤，应从垂体高度，上缘形态，内部密度(信号)，异常密度(信号)区的存在及其大小，密度(信号)及边界，垂体柄的移位，神经垂体及鞍底骨质的变化等几方面进行仔细观察，垂体柄移位，后叶消失及鞍底骨质的变化，可提示有微腺瘤存在。 2.垂体大腺瘤的CT和MRI表现 CT和MRI检查是诊断垂体腺瘤最主要的影像学方法，不仅可以做出定性诊断，而且还可以了解肿瘤的大小，形态，质地以及与周围结构之间的关系(图2)，为治疗方法的选择提供和依据。 非增强扫描可见蝶鞍扩大，鞍底和鞍背骨质吸收变薄，倾斜;肿瘤位于脑外，由鞍内向鞍上生长，占据鞍上池，第三脑室前部甚至达室间孔水平，但极少因此出现梗阻性脑积水;肿瘤可呈实体性或囊实性，无钙化，边界清楚，呈类圆形或哑铃型;两侧海绵窦受肿瘤推移挤压外移，少数肿瘤侵袭海绵窦，包绕颈内动脉甚至使该侧海绵窦明显外移;有时肿瘤可明显向额叶或颞叶发展，或者突入蝶窦，增强扫描可见实体性肿瘤呈均一中度强化，囊性肿瘤呈周边强化，中小体积肿瘤在肿瘤周边可见残存垂体。 3.普通X线检查 头颅正侧位片可显示蝶鞍形态，但不能显示垂体，因此如果垂体腺瘤仅在鞍内生长而未影响蝶鞍形态，则头颅正侧位片可无异常，如肿瘤侵及蝶鞍则可在头颅正侧位片上形成一系列表现，如蝶鞍扩大;鞍壁脱钙，变薄;前，后床突变细甚至缺如;鞍底变阔，下陷;如肿瘤偏于一侧则可使另一侧鞍底下陷明显，侧位片上呈现出双鞍底。 分层摄影，气脑造影，脑室造影和血管造影对垂体腺瘤的诊断也有一定意义，但由于这些检查多较复杂且有一定的危险性，加之CT和MRI的普及，现已很少使用。 4.PET检查 PET作为一种功能显像技术，自20世纪80年代应用于临床以来已取得很大的成功，PET可提供有关肿瘤生化特征，代谢特性，受体分布及酶学特点等方面的信息，在肿瘤的诊断，治疗等方面均有重要的意义。 PRL瘤及某些无功能腺瘤常有代谢增强，因此，用11C标记的左旋蛋氨酸和18F标记的氟脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)可使其显像，用多巴胺受体激动药治疗后，瘤细胞的代谢降低，其摄取11C-左旋蛋氨酸和18F-FDG的能力也下降，11C标记的多巴胺D2受体拮抗药甲基螺哌隆(methylspiperone)和雷氯必利(raclopride)可使PRL瘤显像，且可预测多巴胺受体激动药的疗效，一般来说，11C标记的甲基螺哌隆和雷氯必利显像者对多巴胺受体激动药的反应良好。

诊断鉴别

诊断 垂体腺瘤的诊断主要依据不同类型腺瘤的临床表现，视功能障碍及其他脑神经和脑损害，以及内分泌检查和放射学检查，典型的病例不难做出垂体腺瘤的分类诊断，但对早期的微腺瘤，临床症状不明显，神经症状轻微，内分泌学检查不典型，又无影像学发现的病例则诊断不易，即使单有临床表现或神经症状或内分泌学或影像学改变或四种均有改变的，亦不一定是垂体腺瘤，所以，既要全面了解病情作多方面的检查，获得资料，综合分析，做出诊断和鉴别诊断，确定是否有肿瘤，是不是垂体腺瘤，还要对肿瘤部位，性质，大小，发展方向和累及垂体周围重要结构的影响程度等进行仔细研究，以便选择治疗方案，制定治疗措施，包括手术入路的选择。 鉴别诊断 无分泌功能腺瘤应与鞍区其他疾病相鉴别： 1.颅咽管瘤 ：多见于儿童及青少年，肿瘤常发生于鞍上，可向第三脑室，鞍旁，鞍后等处发展，临床表现为下丘脑，垂体功能损害症状如尿崩，发育迟缓等，视野改变多不规则，常有颅压增高，蝶鞍改变为鞍背缩短，鞍底平坦，70%可见钙化斑，CT为鞍上囊性低密度区，囊壁呈蛋壳样钙化，实体肿瘤为高密度区，可有强化，MRI示鞍区囊性占位的信号，鞍内底部往往可见正常垂体，成人颅咽管瘤常见于鞍内，多为实质性，有时鉴别较难，需手术后才能确诊。 2.脑膜瘤 ：常有头痛 ，视力 视野改变，但内分泌症状多不明显，蝶鞍一般正常大小，但鞍结节附近可见骨质增生 ，CT为均匀高密度病灶，增强明显，MRI扫描T1W呈等信号，T2W呈高信号，增强后有时可见脑膜“尾征”，鞍内亦可见正常垂体。 3.异位松果体瘤 ：多见于儿童及青春期者，尿崩常为首发症状，有的可出现性早熟 ，发育停滞及视路受损症状，蝶鞍多正常，CT为类圆形高密度灶，其内见有钙化点，有明显均匀增强;MRI扫描示垂体柄处实体性肿块。 4.视神经和下丘脑胶质瘤 ：前者多发生于儿童，为患侧失明及突眼，平片可见患侧视神经孔扩大，蝶鞍正常，后者有下丘脑受损症状和视野变化，MRI扫描可确定肿瘤范围。 5.脊索瘤 ：常位于颅底斜坡，可向鞍区侵犯，出现头痛，多发性脑神经麻痹及视力视野改变，内分泌症状不明显，X线平片及CT均可显示斜坡区骨质破损和钙化，肿瘤密度不均匀。 6.皮样及上皮样囊肿 ：可有视力减退及视野改变，但双颞偏盲少见，其他脑神经损害症状轻微，垂体功能常无影响，X线偶见颅底骨质吸收，CT为低密度或混合密度病灶。 7.动脉瘤 ：可有视力视野及蝶鞍改变，但病史中常有蛛网膜下腔出血 史，症状多突然发生，有头痛，动眼神经麻痹等，脑血管造影 可明确诊断。 8.视交叉蛛网膜炎 或囊肿：起病缓慢，视野变化不典型，蝶鞍无典型改变，无垂体功能减退症状，CT及MRI扫描可予鉴别。 9.Rathke囊肿：发生于垂体中间部，较少见，可引起垂体功能减退，蝶鞍扩大，视交叉受压等症状，与鞍内型颅咽管瘤和无分泌功能垂体腺瘤较难鉴别，需手术方能确诊。 10.空蝶鞍综合征：可有视路压迫症和轻度垂体功能低下，蝶鞍常球型扩大，脑池造影CT扫描发现造影剂进入蝶鞍的蛛网膜下腔。 11.垂体脓肿 ：可表现为头痛，视力视野改变及内分泌低下症状，部分病人可找到感染源，体检有脑膜刺激症，但临床上常鉴别困难。