肠套叠 疾病

典型症状

便秘伴剧烈腹痛 便血 肠道功能紊乱 肠套叠 肠胀气 恶心 反射性呕吐 腹部肿块 腹膜刺激征 腹膜炎

• 建议就诊科室：

  普外科 外科

• 易感人群：

  常见的为6～12月幼儿

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

皮疹 纤维结肠镜检查 直肠指检 腹部平片 血管造影 内镜检查 胃镜 纤维胃镜

重点检查项目

急性肠套叠时，粪便检查可见暗红色黏液血便，镜下以红细胞为主；慢性肠套叠，大便隐血试验可呈阳性反应。 1.肛门指诊 为本病的常规检查，可见指套染血或排出血便，个别肠套叠严重时套入顶点可达直肠，此时直肠指检可扪及子宫颈样肿块。 2.X线检查 (1)腹部平片 ：肠套叠多无可靠征象，完全性梗阻时腹部平片可见部分肠管积气积液和持续扩张的小肠袢，并发肠坏死，腹膜炎者，有肠麻痹，腹腔积液征象，偶可在腹部平片见到肠套叠直接征象，如在右下或右腹部见到一段充气结肠内有腊肠样软组织肿块，肿块近侧结肠影缺如，有时肿块影四周有一薄层壳样气体包围。 Rigler曾以“自行车坐垫”来描述小肠套叠的平片所见，意即在小肠气胀积液及肠壁增厚基础上见到圆锥形透亮肠段，形如自行车坐垫，该圆锥顶部即为套入部顶端形成，手术为回-回型套叠。 (2)钡餐检查：用于诊断小肠套叠，成人慢性和空肠-胃吻合口套叠，以及少见的十二指肠套叠。 ①小肠套叠的X线影像特征为：A.服稀钡剂300ml后，钡剂下行至肠套叠附近肠管后前行速度缓慢，钡首在套叠顶端略有停滞，套叠以上的肠管轻度扩张，并有逆蠕动出现，B.钡首至套叠处肠管时，肠腔呈鸟嘴状或锥形狭窄并延长呈线状，为钡剂进入狭窄之套入部所致，狭窄最显著处，黏膜皱襞呈纵行排列，C.狭窄肠段的远端可见钡剂逆入套鞘部，显示扩张的套鞘呈新月状，半环形或弹簧样外观，D.套叠部水肿的肠壁形成平行的半透明影或软组织样充盈缺损，E.偶尔可见到小肠内原发肿瘤在套入部呈充盈缺损状，或炎症所致的套叠近端瘢痕性狭窄区，或系膜嵌入所形成的侧方充盈缺损区，F.病变的位置和形态在不同时间复查可有改变，甚至消失。 ②成人慢性肠套叠：成人肠套叠多发生在回盲部，且继发于肿瘤，息肉等，其X线影像有：A.钡剂在套叠部，先入套入部，或称套叠中央管，其表现较具特征，即该套入部肠腔明显变窄，由于该套入部充盈钡剂度不同，表现各异，充盈多时，可见皱襞呈纵形平整的索条，充盈不足时，仅呈窄细的线形，远端肠扩大，呈杯口状或螺旋状环绕套入中央管，B.由于成人慢性肠套叠以回盲结型多见，回肠末端及其系膜被卷入升结肠内，受系膜的牵拉，使整个套叠部向内下移位，遇有局部痉挛，激惹等使上述套叠结构显示不清时，如果见升结肠，肝曲有向内，下移位现象，应考虑回盲部套叠所致，并排除回盲部结核和肿瘤，C.钡剂通过套叠部时间延长呈半梗阻状态，D.套叠头部常呈分叶状，钡剂仅从其中之一通过至远端结肠。 (3)空气灌肠检查：空气灌肠检查肠套叠，是随着水压灌注进行整复成功的基础上发展而来，由于空气灌肠是借透亮气体，把套入部衬托为密度高的软组织包块影，不仅能早期确诊，且有整复作用，因而具有双重临床意义，以空气灌肠器做结肠注气，压力为6～8kPa，在萤光透视下由肛门缓慢注入空气，开始时空气注入肠腔比较容易，到达套叠头部时突然停滞不前，由于套叠头部向充气结肠内突出，气柱前端形成明显之杯口状影，在无空气灌肠器时，亦可采用低压钡灌肠方法。 3.内镜检查 ：胃部分切除术后，胃空肠吻合口套叠可行纤维胃镜 检查确诊，内镜可见充血水肿的小肠黏膜经吻合口向胃内突出，慢性小肠型套叠可采用纤维小肠镜 来诊断，同时可取活检，有助于确定病理性质，累及结肠的套叠根据情况可选用直肠镜，乙状结肠镜或纤维结肠镜检查诊断。 4.超声检查：肠套叠声像主要为肠梗阻，套叠局部和肠壁缺血等特征表现。 (1)肠梗阻的表现：套叠部位以上的肠管扩张，内充满液性或半液性内容物。 (2)套叠部位的表现：套叠部位超声呈现一实质性团块，横切面时表现由多层叠肠壁形成的“同心圆”征，纵切面时呈“套筒”征，当套叠靠近腹壁或小儿患者肠套叠时，应用5～7.5MHz的高分辨率探头，可使该征象显示更清晰。 (3)肠壁缺血坏死表现： ①腹腔积液，腹腔内出现游离无回声区，可在肝肾间隙，肠管间探及。 ②套叠内积液，表现为套叠反折处两层肠管浆膜层之间出现新月形液性暗区。 ③套叠附近肠管运动减弱，动态观察无蠕动或极少蠕动，肠内容物静止不动。 ④彩色多普勒检查：如肠管内血流信号缺少或消失，尤其是动脉信号，消失时提示肠壁缺血。 5.CT：肠套叠表现为腹腔内分层状软组织肿块，其形态因层面与肿块呈平行，垂直或斜行关系而不同。 套叠肠段与层面平行时，典型的套叠有3层靶环状结构，最外层为扩张增粗的套鞘部，肠壁增厚，中层为伴随套入的肠系膜呈脂肪样低密度，常偏于一侧，其中可见扩张的静脉，呈点状或条状，套叠肠段与层面垂直时，常能清楚显示套入的剖面图，内层系套头为软组织密度，口服造影剂后，套鞘内和中心管道内均有造影剂充填，其黏膜皱襞显影呈“弹簧”样改变。 重复套叠即已形成的套叠再套入远端肠管，致靶环增为6层，套入部可居套鞘的中心或一侧，仔细观察肠系膜的改变非常重要，水肿肠系膜套入分2层，套头则偏于套鞘的一侧。 多发性肠套叠多见相邻数个肠腔内发生在套叠靶环周围或上下层面出现，如见到增粗的系膜血管扭曲，纠集并伸向其它肠管，即使未见另一“靶环”，也可作为多发套叠征象之一。 肠系膜水肿，肠系膜静脉则显示粗大，提示有肠系膜绞窄，静脉回流不畅，如肠壁间或周围脂肪间隙有气体影，表明有穿孔。 回结型肠套叠位置恒定，形态特异。 CT可依据套叠内的密度，或CT值测定判断套叠的性质，如脂肪密度肿块多为脂肪瘤水样密度的阑尾多为黏液囊肿，如不规则的实性肿块多为恶性肿瘤等，均可引起套叠。 6.MRI：应用报道较少，表现为套叠近端肠管明显扩张，积气及气-液平面，套叠肠管区可见同心圆状长/短T1长/等T2软组织肿块信号，腹腔内可有少量游离液体呈长T1长T2信号。 7.其他：Lande介绍采用腹腔血管造影 诊断肠套叠，Duszynski报道用核素99Tc诊断本症，目前尚未广泛应用。

诊断鉴别

诊断 根据临床表现和实验室检查可确诊。 鉴别诊断 1.细菌性痢疾 ：发病急，伴有呕吐和腹痛 ，同时大便可带血而与肠套叠相混淆，但细菌性痢疾大便次数频繁，含大量黏液和脓血，早期体温即可高达39℃以上，腹痛不及肠套叠剧烈，腹部无肿块扪及，大便镜检可见大量白细胞和吞噬细胞，而肠套叠大便镜检以红细胞为主，偶尔有肠套叠继发于菌痢之后，应加以注意。 2.阑尾炎：2岁以下的婴儿患急性阑尾炎 者少见，且阑尾炎一般无血便，其腹部肿块 发生较肠套叠为迟，多在阑尾炎未及时手术形成包裹性阑尾炎或阑尾周围脓肿 。 3.蛔虫性肠梗阻 ：病儿多有排虫史，表现为腹痛、腹胀 、呕吐，有时可吐出蛔虫，多数可在脐周或右下腹部扪及条索状或香肠样肿块，指压有高低不平感或有窜动感，X线检查，平片可在肿块处见多条蛔虫影；钡剂灌肠常可见蛔虫团在扩张的肠袢内呈典型的面条状或丛集小圆形充盈缺损。 4.腹型紫癜：表现为腹痛，呕吐，便血 等症状，多见于5岁以上儿童，粪便暗红色或血红色，腹部有压痛，但无肿块，可并发皮疹 ，关节痛或血尿 ，值得警惕的是，腹型紫癜由于肠功能紊乱，可并发肠套叠，必要时可做X线检查加以鉴别。 5.出血坏死性肠炎：临床上多表现为便血，腹痛，呕吐，大便呈洗肉水样，伴特殊腐败腥臭味，早期即有高热和全身中毒症状。 6急性坏死性肠炎：可表现为腹痛，呕吐和血便，但该病多有腹泻 史，早期即可表现为腹胀、高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭味，全身情况恶化快，常表现严重脱水 ，皮肤花纹等休克 症状。 7过敏性紫癜 ：多见于年长儿，多数有新鲜的出血性皮疹，伴有关节痛，有时伴有血尿，血便多呈暗红色，腹部触不到肿块，这些症状有助于与肠套叠鉴别，有时本病可并发肠套叠，应引起注意，必要时应作X线检查。 8.其他：尚有绞窄性内疝、肠扭转 、结肠息肉 等肠道出血性疾病 ，有时亦可误诊为肠套叠，均可经查体和必要的辅助检查进行仔细鉴别。