创伤性膈疝 （外伤性膈疝） 疾病

典型症状

嗳气 肠鸣 低氧血症 发绀 肺不张 腹肌紧张 腹膜刺激征 腹膜炎 腹痛 冠状动脉供血不足

• 建议就诊科室：

  胸外科 外科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持治疗

常见问诊内容

胸部平片 胸部CT检查 胃肠道CT检查 CT造影扫描 血常规 便常规

重点检查项目

急性创伤白细胞正常或升高。 1.X线检查 (1)胸部透视或平片：X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠，最普遍的诊断方法，一些裂口较小并被肝脏，大网膜堵塞或疝入脏器极少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但随着病情进展，75%的病人可有异常改变，其常见的异常X线改变有： ①左侧膈肌升高； ②膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出现胃肠道阴影，胃泡，肠道气液平面或致密阴影； ③心脏，纵隔影像向健侧移位； ④肺萎陷，盘状肺不张； ⑤患侧胸内出现液平面； ⑥部分病人可有肋骨骨折征象。 由于疝入胸腔的腹腔脏器不同，创伤性膈疝的X线表现比较复杂： ①膈肌裂口大，胃突入胸腔者，有时可表现为假膈肌升高影像，但只要透视检查或阅片时仔细辨明脾脏和结肠脾曲的位置，一般能明确膈肌真正位置及有无膈疝的发生； ②疝入的脏器为横结肠并发生嵌顿和绞窄时，膈下可因结肠的扩张积气而出现类似胃泡的影像，应与胃泡相鉴别，通常结肠扩张积气形成的假胃泡影距膈肌较远，而真正的胃泡影紧靠膈下； ③右侧膈肌破裂肝脏疝入右胸腔，X线征象有3种类型，Ⅰ型：整个肝脏疝入胸腔，肝脏膈面呈一高位平滑弓形影像，与右半膈肌升高相似，极易误诊为膈膨升，Ⅱ型：肝脏部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像，Ⅲ型：除肝脏外尚伴有胃肠部分疝入右胸腔，其X线征象除肝脏阴影外尚有胃，肠道的影像，并有不同程度的肺不张和胸腔积液。 (2)消化道造影：急性期病人，如疑有创伤性膈疝，无禁忌时，可从鼻腔插入胃管，X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状，或经胃管注入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)显示胃在胸腔内，即可确定诊断。 如病人病情稳定或在间歇期，可行上消化道钡餐或钡灌肠检查，尤其疝入胸腔之胃，小肠，结肠发生嵌顿者，多能获得准确诊断， ①上消化道钡餐检查可见：食管胃交界与胃十二指肠交界距离缩短或相邻近，胃大弯可在胃小弯之上，正常关系颠倒； ②钡灌肠检查显示：结肠被嵌顿段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌顿处呈典型缩窄，呈漏斗或鸟嘴状，结肠完全梗阻时，可见脾以下钡剂阴影突然中断，或由下向上少量钡剂进入膈肌以上被嵌顿的结肠腔内，如梗阻不完全时，可见钡剂不断流进胸内结肠，然后再流入腹腔内结肠。 (3)人工气腹造影：多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝，施行气腹后，嘱患者站立位摄胸片，如有膈肌破裂或创伤性膈疝时，则腹腔内气体可进入胸腔，据Polychronidis报道，大部分病人用这种方法可及时作出诊断，Chistiansen采用人工气腹检查9例病人，7例未发现气体进入胸腔，手术亦证实无膈肌破裂。 (4)CT扫描：Killeen等及Murray等报道，CT扫描检查能确定膈疝的位置及疝入胸腔脏器的性质，作为辅助诊断措施，其敏感性为61%～71%，特异性为87%～100%，Bergin等报道80%的病人可观察到膈肌缺损，60%的病人可显示内脏疝入胸腔，其CT征象有： ①膈肌的连续性中断; ②腹腔内脏疝入胸腔，如疝入胸腔的肠袢及其领式征(collar sign)，右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴，而左侧可显示胃，肠道与左胸后壁紧临，仰卧位CT扫描时，可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落，与后胸壁相贴。 2.B超检查 超声图像可显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的肝脏，脾脏等脏器。 3.胸腔镜检查 X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查，Jackson等报道，对左下胸穿透伤病人，采用胸腔镜检查有助于明确有无膈肌破裂和创伤性膈疝的发生，确诊率近100%，并可同时清除积血和血块，进行止血，修补肺裂伤和膈肌破裂，避免了一些不必要的开胸探查，并认为该项检查在24h内进行为宜。 4.放射性金与锝行肝扫描 对诊断右侧创伤性膈疝，肝脏疝入可有帮助。

诊断鉴别

诊断标准 早期常因伤情复杂，伤势重，而影响或掩盖膈肌破裂，膈疝形成的症状和体征，临床医师常常只注意呼吸，循环及消化系统的临床表现，满足于腹部脏器损伤，血气胸等诊断，甚至因胸部透视将胸腔内扩张的胃体误诊为张力性气胸 ，当肺脏受压，肺萎陷，呼吸困难时误诊为肺炎，肺不张 等，忽视了膈疝存在的可能，由于慢性期病人胃肠道症状比较突出，多数病人表现为胸骨后，腹部或左胸部疼痛不适，进饮食，仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，常被误诊为创伤后粘连性肠梗阻或炎性肠梗阻，消化性溃疡 ，胆囊疾病或冠状动脉供血不足 性心脏病等，并予以相应治疗，许多病人在伤后数天甚至数月后才出现肠梗阻症状，在出现急性肠梗阻或绞窄症状后，不少病人被误诊为急性绞窄性肠梗阻而行剖腹探查，亦有作者报道创伤性膈疝出现肠梗阻症状后，急症剖腹手术尚未能确定原因，后经胸腔内引流出大便才得以确诊。 鉴别诊断 1.张力性气胸 胸部透视显示含气单个时，应注意胃疝入与张力性气胸 的鉴别。 2.肺炎 ，肺不张 胸透显示肺密度增高时，应注意肺脏受压，肺萎陷与肺炎，肺不张鉴别。 3.创伤后粘连性肠梗阻 ，炎性肠梗阻，消化性溃疡 ，胆囊疾病和冠脉供血不足 慢性期病人胃肠道症状比较突出，多数病人表现为胸骨后，腹部或左胸部疼痛不适，进饮食，仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，应注意鉴别。