产后出血 疾病

典型症状

产道裂伤 产后发热 产后腹痛 产后全身酸痛 产后出血 出冷汗 出血倾向 打哈欠 恶心 乏力

• 建议就诊科室：

  产科 妇产科学

• 易感人群：

  ①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者 ②高龄初产妇或低龄孕妇

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

血清乳酸脱氢酶 红细胞生成素 尿素 铁染色 心电图 白细胞数 多染性红细胞 凝血时间 纤维蛋白原 血红蛋白

重点检查项目

1.血象 (1)红细胞：急性失血后红细胞的改变因时间而异，在出血早期，红细胞随同血浆按比例流出血管外，血容量虽然急剧减少，而单位体积内的红细胞和血红蛋白浓度并不下降;甚至由于血管的反射性收缩，血液重新分配和脏器内滞留的浓缩血液进入循环血液内等因素，使血细胞比容及血红蛋白反可稍见增多，所以在急性失血的最初数小时内，测定血红蛋白量和血细胞比容是不能用来估计失血量的，该时应依靠症状和体征来估计失血量，急性失血后2～3天，血容量的恢复是借助于血浆容量的扩增，凡仰卧休息的患者在最初24h内主要借助于动员体液和电解质从血管外进入血管内，凡活动的患者血浆的扩容十分缓慢，主要借助于动员血管外清蛋白进入血管内，由于血液稀释，血细胞比容和血红蛋白浓度才逐渐下降，这种变化在出血后的2～3天最为显著，贫血是正常细胞和正常色素性，外周血液内的网织红细胞数在急性失血后3～5天内开始升高，增高的多少与出血量成一定比例，6～11天达最高峰，一般可达5%～10%，不会超过14%，网织红细胞升高的初期是反映促红细胞生成素 作用使骨髓内网织红细胞过早地释放至周围血液，后期是反映骨髓代偿性增生，新生的红细胞释放入血，红细胞形态起初大多正常，但当网织红细胞增多时，可见多染性红细胞及大红细胞增多，并使MCV一过性升高，如果在此时进行检查可误诊为溶血性贫血，但急性失血性贫血除非出血发生在体腔或组织间隙时，不见血清胆红素升高，严重失血引起休克或组织缺氧者，周围血涂片 还可出现少量有核红细胞，上述外周血中红细胞增生象，多在10～15天内消失，否则提示出血仍在继续。 (2)白细胞：急性失血后2～5h内白细胞迅速增加，可达(10～20)×l09/L，最高可达35×109/L，白细胞增多的机制部分是由于肾上腺素作用使粒细胞从边池进入循环池，同时由骨髓中贮备池释放入血所致，分类计数显示增加的白细胞主要是中性粒细胞，并可见核左移现象，出血严重者可出现中性晚幼粒，甚至中性中幼粒细胞，白细胞数多数在3～5天后恢复正常，持续的白细胞增多，常表示出血未止或有其他并发症的存在。 (3)血小板：在出血时或出血后的短时间内，血小板数，凝血时间和血浆纤维蛋白原可暂时性低下，出血停止后15min左右即恢复正常，其后血小板数迅速上升，1～2h内血小板数即可达500×109/L，甚至1000×109/L，如果发生严重休克则可出现弥散性血管内凝血，血小板增多一般也在出血停止后3～5天内逐渐恢复正常。 2.骨髓象 急性失血后第2天，骨髓即可呈增生象，5天后幼红细胞增生达高峰，粒红比例可呈1∶1或粒红比例倒置，幼红细胞形态正常，以中幼红细胞居多数，在出血停止后10～14天，幼红细胞增生象基本消失，铁染色显示骨髓中细胞外铁大多消失，铁粒幼细胞明显减少或消失，上述储存铁不足表现常在急性失血性贫血后期出现。 3.其他 如急性失血系内出血，血液进入体腔，囊肿内和组织间隙，常因红细胞破坏，出现游离胆红素升高，血清乳酸脱氢酶 升高，珠蛋白降低，加上网织红细胞增多，酷似溶血性贫血，急性胃肠道失血，血中尿素 氮可以升高，这可能系肾血流量减少或因大量血液蛋白在消化道中消化吸收所致。 根据病情，临床表现选择做心电图及超声检查。

诊断鉴别

诊断 1.准确检测出血量 测量产后出血量有多种方法，如目测估计法，盆接法，面积法，称重法及比色法，一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符，往往少50%，酸性正铁血红蛋白比色法较为准确，但操作比较繁复，且试剂昂贵，不适合临床普遍推广应用，目前临床常用的方法有： (1)称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单，巾称重，产后将被血浸湿的敷料，单，巾称重，减出初称重量即为失血量，按血液比重1.05g换算为1ml。 (2)容积法：用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器，然后将收集的血用量杯测量。 (3)面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml，15cm×15ml为15ml计算。 以上3种方法经与比色方法对照，属比较准确的测量方法。 2.寻找产后出血的原因 明显的外出血，诊断并不困难，但出血为共有现象，而造成出血的原因有不同，故除严密观察出血情况并准确测量出血量外，关键在于找出产后出血的原因，及早明确诊断。 (1)宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血 仅少量，产妇出现失血过多 症状，故产后除密切注意阴道流血量外，还应注意子宫收缩情况。 阴道流血量目测估计远少于实际失血量，故必须用弯盘收集测量，分娩前有宫缩乏力 表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多，诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血 及可能与产道裂伤 或胎盘因素同时存在。 (2)软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样，若裂伤较重，波及宫颈血管时，则会产生多量出血，宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。 阴道裂伤 多在阴道侧壁，后壁和会阴部，多呈不规则裂伤，若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血，此时宫缩良好，阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。 按会阴裂伤的程度可分为3度，Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂 ，未达肌层，一般出血不多，Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖组织不易辩认，出血较多，Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此情况虽严重，但出血量不一定很多。 (3)胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔 ， 临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多，胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环，胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收 缩，剥离胎盘部位血窦开放出血，全部粘连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时，发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断，部分胎盘值入可发生未植 入的部分剥离而出血不止，往往与胎盘粘连相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊，胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行 仔细检查胎盘，胎膜是否完整时，发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留，可作出诊断。 (4)凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向 ，胎盘剥离或产道有损伤时，出血凝血功能障碍。 首先要判断出产后出血，并做出产后出血原因的诊断，只有做出产后出血原因的诊断，才能做出相应处理，根据临床表现，症状，体征及必要的化验检查即可诊断。 鉴别诊断 产后出血的诊断不难作出，诊断的重点与难点在于寻找出血原因，据因施治，迅速止血，因此，需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力 ，胎盘因素，软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。 1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史，产后出血多为暗红色血液，可见血凝块，鲜血少见;按摩宫底，子宫松软甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出阴道，软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少。 2.胎盘滞留，部分粘连，部分植入等胎盘异常引起的产后出血，多见于胎儿娩出后胎盘未娩出，无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环，徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。 3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后，出血鲜红，无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好，软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。 4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现，患者可出现子宫，软产道等多部位出血，血难自凝，根据血小板计数，凝血功能检查结果不难诊断。