便血 （大便出血，大便带血） 疾病

典型症状

便鲜红血呈点滴状或喷射状 肠出血 乏力 粪便排出过程异常 黑便 结肠息肉 经期便血 老人便秘 冷汗 里急后重

• 建议就诊科室：

  肛肠科 普外科 外科

• 易感人群：

  好发于老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

乙状结肠镜检查 直肠指检 血红蛋白 便常规 血尿素

重点检查项目

1.便血后的早期，血红蛋白，红细胞计数等可无明显变化，但当补充等渗液体，扩充血容量后，红细胞计数，血红蛋白及血细胞比容的测定有助于失血量的判断，血尿素 氮升高的程度也有利于出血量多少的判断(称肠源性尿素氮 升高)。 2.红细胞计数，血红蛋白及血细胞比容不再进行性降低，或血尿素 氮降至正常，均提示出血已经停止。 3.X线钡餐或钡剂灌肠检查气钡双重造影行十二指肠，空回肠检查或行全结肠检查，对肠道结核，克罗恩病，血吸虫病，溃疡性结肠炎，肠扭转，肠套叠，息肉或癌肿等疾病的诊断有较大帮助。 4.乙状结肠镜 或全结肠镜检查由于直肠，乙状结肠是炎症性病变，息肉或癌肿等疾病的好发部位，故乙状结肠镜检查对这些病变的诊断极有帮助，全结肠镜检查除可发现上述疾病外，对降结肠，横结肠，升结肠，盲肠的出血性病变的诊断均有帮助，如肠镜进入回肠末端，还可对回肠末端的病变如结核，克罗恩病，淋巴瘤等病变的诊断提供帮助，如能结合活检，行组织学检查，则可显著提高诊断的正确性。 5.腹部B型超声波或CT，MRI检查对中，晚期结肠癌均有辅助诊断价值，如发现腹腔内或腹膜后淋巴结肿大，则对肠结核，淋巴瘤等疾病的诊断有参考价值。 6.选择性血管造影检查 便血时，行选择性肠系膜上，下动脉插管造影检查，可明确出血的部位，也有利于血管畸形等疾病的诊断，因此，对不明原因的便血患者，为明确出血部位或病因，行选择性血管造影 是必不可少的检查。 7.无线胶囊内镜(wireless capsule endoscope)检查：近年来无线胶囊内镜(亦称胶囊内镜)检查已开始应用于临床，该检查属于无创性，患者均能耐受，无不良反应，胶囊比一般的药物胶囊稍大，其内装有闪光装置及摄影芯片;胶囊吞服后到达幽门部时间需40min左右，检查完胃肠道的时间平均需350min;胶囊通过胃肠腔时，其所摄图像经腹部的遥控接受器信号存于电脑中，然后再对清晰的图像逐一进行分析;胶囊内镜最后经结直肠随粪便一同排出(属一次性用品)，有学者认为在清洁肠道后，再吞服胶囊内镜其优点更多，有利于更好的获得胶囊经过多部位的准确停留时间，以判断病灶的确切部位，这一检查术的敏感性与准确性均高于小肠钡剂检查术，但有时对病变不能准确定位以及对病变不能进行活检是胶囊内镜的主要缺陷，据国外资料显示，胶囊内镜检查 对隐匿性消化道出血的阳性诊断率可达80%以上，对小肠病变如血管畸形，息肉，肿瘤，克罗恩病，溃疡，乳糜泻等病变均能作出诊断，因此，国外有学者认为对消化道出血的患者而言，常规检查阴性时应首选胶囊内镜检查，但在我国，由于其检查费用较昂贵，因而普及开展尚受到一定限制。 8.新型小肠镜(push enteroscope P.E)检查现已有新型的推进式小肠镜应用于临床，并能对病变处进行活组织检查，据称对疑难性小肠疾病的诊断具有重要价值，新型小肠镜克服了老式小肠镜操作困难，不易通过十二指肠与空肠的交界处(屈式韧带)等缺点。

诊断鉴别

诊断 1.临床表现。 2.实验室及其他辅助检查。 3.出血量的判断：血便的次数与量，根据血便的次数与数量来估计便血的失血量不甚准确，但血便次数多，每次的量也多，无疑是出血量大的指标，此外，如果患者排出鲜红色或暗红色血便，甚至排出凝血块也是出血量大的佐证，患者每次血便量少，次数少，甚至数天才解1次者，提示出血量较小;若红细胞在肠道内破坏，血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁时，粪便可呈黑色或称柏油样便。 4.出血是否停止的判断：经积极治疗后，患者血便的次数与量明显减少，提示出血减轻，当患者数天不排便或排出黄色便时，常提示出血已经停止。 5.便血诊断的确立：诊断便血时应尽可能地排除上消化道出血 ，一般而言，根据病史，体征与出血的特点可作出初步判断，有溃疡 病或肝硬化 病史者提示上消化道出血可能性大，而有炎症性肠病史者则提示便血可能性大，柏油样便或黑便 伴呕血者，一般均为上消化道出血；而仅有便血者，便血的可能性稍大，但不少十二指肠溃疡者可仅表现为便血，此时，需根据病史，症状及体征以及血便的特点等进行分析，以判断是上消化道，抑或便血，虽然上消化道大出血时，因出血量大，血液在肠道停留时间短，也可经肛门排出暗红或鲜红色血便，但此时患者一般会有呕血并存，故鉴别常无困难，有发热，白细胞升高，血尿 素氮显著升高者，常提示出血部位较高，即上消化道出血的可能性较大，鉴别有困难时，可插入鼻胃管至胃内，如抽吸出含咖啡渣样或暗红色胃液 ，则提示为上消化道出血;如抽吸出无血液而含胆汁的胃液，则可排除上消化道出血;如抽吸出无胆汁，且清亮的胃液时，则只能排除食管与胃出血，尚不能完全排除十二指肠出血 ，最可靠的鉴别方法是胃镜检查术，可立即确立或排除上消化道出血(胃镜到达十二指肠降部仍未见有出血时，基本可排除上消化道病变)。 6.便血的病因诊断：根据患者的病史，症状与体征，部分便血患者，其病因可作出初步诊断，例如，患者有痔核 史，每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混(血液附着于粪便外)，血液呈鲜红时，应考虑痔核出血，年轻患者，当血液附着在粪便的外面，与粪便不相混时，还应考虑有左半结肠息肉 的可能;当患者有排出黏液，脓血便时应考虑肠道炎症，溃疡性病变，如同时还伴有里急后重 者，还应考虑有直肠癌的可能，但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查。 (1)实验室检查：大便检查如发现阿米巴滋养体或血吸虫卵，则有利于阿米巴痢疾 或血吸虫病的诊断;大便常规发现有红细胞，脓细胞时，则提示肠道有炎症性病变，大便培养有利于发现致病菌;如考虑系血液病导致的便血，则应作血小板计数，出凝血时间，凝血酶原时间及凝血因子等检查，必要时应作骨髓象检查。 (2)肛门指检：对便血患者应作为常规检查，肛诊可发现内痔，息肉或直肠癌及狭窄等病灶。 鉴别诊断 1.痔核或肛裂 ，肛瘘 (1)是便血常见病因之一，尤其是 内痔 出血甚为多见。 (2)血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，多数情况下表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。 (3)肛裂患者排便时常有疼痛感。 (4)肛门视诊 及指检常可确诊。 (5)肛门镜或直 肠镜 检查有利于诊断，可直接窥视到痔核等出血灶。 2.细菌性痢疾 (1)急性期常有畏寒，发热，下腹部隐痛等症状，大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感;慢性期为间断性发作的黏液，脓血便。 (2)大便常规 检查可发现大量脓细胞，红细胞及巨噬细胞;大便培养可发现致病菌(痢疾杆菌)，但慢性期大便培养的阳性率不高，仅15%～30%。 (3)结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血，水肿 ，溃疡多较表浅，且边缘常不整齐。 3.阿米巴痢疾 (1)大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热，腹胀 ，腹痛 及里急后重表现。 (2)大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞，如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值。 (3)结肠镜检查可见黏膜充血，但水肿不显著，溃疡一般较深，常为口小底大的烧瓶样溃疡，溃疡间黏膜正常，病变可发生在大肠的任何部位。 4.血吸虫病 (1)有疫水接触史，常表现为慢性腹泻 ，大便呈脓血样或为大便带血。 (2)常有血吸虫病的其他临床表现，如肝脾肿大，全血细胞降低等。 (3)B型超声波检查可发现肝纤维化 。 (4)结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节，有时还可见到溃疡或息肉等，直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵。 5.溃疡性结肠炎 (1)是一种病因未明的非特异性结肠炎症，病变呈反复发作，缓解过程，迁延不愈，发作期有腹痛，腹泻，常伴有里急后重，本病常最早侵犯直肠与乙状结肠，尔后病变可向上逐步漫延，直达回盲部;少数患者其病变可从右半结肠开始，再逐渐向左半结肠蔓延，大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。 (2)大便常规检查可见红细胞，白细胞，但粪便多次反复培养无致病菌生长。 (3)病变活动期，结肠镜检查可见黏膜呈弥漫性充血，水肿，浅表小溃疡，黏膜脆性增加，触之易出血;黏膜活检，病理如发现腺体杯状细胞减少及发现隐窝脓肿 ，对诊断有帮助，慢性期者肠道有时可发现炎性息肉，病程长者肠壁有增厚表现。 (4)X线钡剂灌肠对诊断也有帮助，可见到黏膜皱襞消失，结肠袋消失等表现。 (5)抗菌治疗效果差，而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸，肾上腺糖皮质激素治疗有效，可缓解病情。 6.肠套叠 (1)排出黏液血便，常不含大便，腹部有时可触及套叠的包块。 (2)X线钡剂灌肠检查不仅可明确诊断，还可达到治疗的目的。 7.直肠癌 (1)是常见的癌肿之一，凡35岁以上的患者，患有慢性腹泻 或有反复发作的黏液脓血样便，伴有里急后重，经一般抗炎等治疗无效时，应考虑有直肠癌的可能。 (2)直肠指检可发现病灶，对诊断甚有帮助，直肠癌多表现为肠壁上有不规则，质硬的肿块，具有压痛，肿块表面常凹凸不平;指套上常带有黏液，脓血，绝大多数的直肠癌可被指检所发现。 (3)结肠镜检查可以直接观察癌肿的形状，范围，结合活检可明确组织学诊断。 8.结肠癌 (1)中年以上患者，有大便习惯的改变，腹泻或便秘 ，大便变细，粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能，少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛。 (2)右半结肠癌多以腹痛，腹泻为主要表现，大便常规检查可发现有脓细胞，红细胞，或者隐血试验呈阳性;左半结肠癌多为大便变细或发生便秘的表现，同时大便也可伴有黏液或脓血，少数患者发生肠梗阻 症状。 (3)部分病例可扪及腹部固定性包块，且有压痛。 (4)晚期病例有消瘦，贫血 等表现。 (5)结肠镜检查可发现癌肿部位，大小及病变范围，结合活组织检查可确定诊断。 (6)X线钡剂灌肠对诊断也甚有帮助，尤其是对因癌肿浸润而致肠腔狭窄的诊断更较结肠镜检查优越。 9.直肠，结肠息肉 (1)是引起便血的常见原因之一，尤其是儿童及青少年。 (2)直肠，乙状结肠或降结肠息肉时，表现为大便外附有新鲜血液，血液与粪便不相混为其特点，如果是右半结肠息肉，则血液可与大便相混，但当出血量大时，血液可为暗红色，出血量较小时可呈黑便样表现。 (3)少数患者有家族史。 (4)X线钡剂灌肠检查可见到圆形或椭圆形充盈缺损，对诊断有帮助。 (5)结肠镜检查可发现息肉的部位，形状与数量，并可行活检，以确定息肉的病理类型。