病毒性心肌炎 疾病

典型症状

发烧 乏力 恶心 肌肉酸痛 心悸 心悸伴消瘦、腹泻 心尖搏动弥散 心排血量增多 夜间睡眠气短憋醒 心跳过速

• 建议就诊科室：

  心血管内科 内科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

抗心肌抗体 类风湿因子 淋巴细胞转化率 肌钙蛋白 肌红蛋白 心肌灌注显像 心电图 血管造影 多普勒超声心动图

重点检查项目

1.常规检测及血清酶学免疫学检查 (1)白细胞可轻度增高，但左移不明显，1/3～1/2病例血沉降率轻至中度增快。 (2)急性期或慢性心肌炎活动期可有血清天门冬氨酸 氨基转移酶(AST)，谷草转氨酶(GOT)，乳酸脱氢酶(LDH)，肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)增高，部份患者血清转氨酶，肌酸磷酸激酶增高，反映心肌坏死。 (3)血清心肌肌钙蛋白 I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)增高(以定量测定为准)有较大价值。 (4)血浆肌红蛋白 ，心肌肌凝蛋白轻链亦可增高，表明心肌坏死，其增高程度常与病变严重性呈正相关。 (5)尚发现病毒性心肌炎者红细胞超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性低下。 病毒性心肌炎白细胞免疫测定，常发现外周血中自然杀伤 (NK) 细胞活力降低，α干扰素 效价低下，而γ干扰素效价增高，E花环及淋巴细胞转化率 降低，血中总T细胞(OKT3)，T辅助细胞(OKT4)及抑制T细胞(OKT8)低于正常，而OKT4/OKT8比率不变，补体C3及CH50降低，抗核因子，抗心肌抗体 ，类风湿因子 ，抗补体抗体阳性率高于正常人。 2.心电图 对本病诊断敏感性高，但特异性低，有人认为若无心电图改变，则临床上就难以诊断心肌炎，以心律失常尤其是期前收缩为最常见，其中室性期前收缩占各类期前收缩的70%，其次为房室传导阻滞(AVB)，以Ⅰ度房室传导阻滞多见，一般在治疗后1～2周内恢复正常，Ⅱ度和Ⅲ度AVB并不少见，有时伴有束支传导阻滞，多表明病变广泛，多数传导阻滞为暂时性，经1～3周后消失，但少数病例可长期存在，甚至必须安装永久起搏器，此外，某些病例传导阻滞恢复后，若再次病毒感染或由于过度劳累等原因而复发。 约1/3病例有复极波异常，可表现为ST-T改变，此外，心室肥大，Q-T间期延长，低电压等改变也可出现，病毒性心肌炎产生多种心律失常其可能原因是心肌细胞膜性质改变，此外，心肌病变后纤维断裂，心肌纤维化，心肌纤维束间被胶原纤维隔开可降低冲动的横向传导速度，坏死心肌中存活的心肌细胞亦易成为传导异常和作为室性心律失常的起搏点。 ①ST-T变化：T波倒置或减低常见，有时可呈缺血型T波变化，ST段可有轻度移位。 ②心律失常：除窦性心动过速与窦性心动过缓外，异位心律与传导阻滞常见，房性，室性，房室交接处性早搏均可出现，约2/3患者以室性早搏为主要表现，早搏可有固定的联律间距，但大多数无固定的联律间距，部分符合并行收缩，这种无固定联律间距的早搏可能反映异位兴奋性，患者除早搏外无其他发现，可能来自局灶性病变，早搏可为单源性，也可为多源性，室上性或室性心动过速比较少见，但室性心动过速有可能引起昏厥，心房颤动与扑动也见到，扑动相对较少见，上述各种快速心律可以短阵屡发，也可持续不止，心室颤动较少见，但为猝死的原因，一至三度窦房，房室，束支或分支传导阻滞都可出现，约1/3患者起病后迅速发展为三度房室传导阻滞，成为猝死的另一机理，上述各种心律失常可以合并出现，心律失常可以见于急性期，在恢复期消失，亦可随疤痕形成而造成持久的心律失常，疤痕灶是引起早搏反复出现的基础之一。 3. X线检查 约1/4病人有不同程度心脏扩大，搏动减弱，其扩大程度与心肌损害程度一致，有时可见心包积液(病毒性心肌心包炎)，严重病例因左心功能不全有肺淤血或肺水肿征象。 4.超声心动图 病毒性心肌炎的超声心动图改变无特异性，由于本病病谱广，临床表现不一，故超声心动图(UCG)可从完全正常到明显异常，一般可有如下改变： (1)心脏增大：常呈普遍性增大，但也可以左室或右室增大为主，取决于病毒累及心室病变的严重程度和范围，心室壁搏动减弱，多呈普遍性减弱，若为局灶性或局限性心肌炎，则可表现为区域性室壁运动异常，表现为运动减弱，运动消失甚至矛盾运动，在中老年患者需与冠心病作鉴别。 (2)可有左室收缩和(或)舒张功能障碍，表现为心排出量降低，射血分数降低，短轴缩短分数减小，室壁运动减弱，收缩末期和(或)舒张末期左室内径增大，二尖瓣E峰降低，A峰增大，A/E比值增大，舒张期左室高峰充盈率下降，高峰充盈时间延长和心房收缩期充盈量增加等。 (3)由于有心肌细胞坏死，纤维化和炎性细胞浸润，因此心肌回声反射与正常心肌不同，可表现为心肌回声反射增强和不均匀性，但缺乏特异性，上述改变也见于各种心肌病。 (4)其他改变包括室壁暂时性增厚，与暂时性间质水肿有关，有时可见室壁附壁血栓。 5.核素检查 2/3患者可见到左室喷血分数减低，应用201铊(201Tl)和99m锝(99mTc)-MIBI心肌灌注显像，对了解病毒性心肌炎是局灶性还是弥漫性心肌坏死有一定价值，晚近开展111In(铟)标记单克隆抗肌凝蛋白抗体显像来检查心肌坏死情况，有较高的敏感性(100%)，但缺乏特异性(58%)，核素67Ga(镓)显影诊断病毒性心肌炎也有较高的敏感性，此外，通过放射性核素门电路心血管造影 可以估价心功能状态和损伤程度，核素心肌显像属无创性检查，易被病人接受，有较高敏感性，今后必须加强对心肌炎特异性的研究。 6.病毒学检查 咽及肛拭病毒分离临床意义不大，因为多数心肌炎是免疫变态反应所致，待临床出现心脏症状时，咽拭或粪便中已分离不到病毒，即使分离到病毒也难以确定是心肌炎病毒，若通过心肌活检，从心肌活组织中分离出病毒，或用免疫荧光，酶染等免疫组织化学技术检测病毒基因片段或病毒蛋白抗原，虽有较高特异性，但多数病人待心脏症状明显时，心肌内病毒多已不存在，仅适用于早期和婴幼儿，临床上实际应用价值不大，且有一定危险性，目前应用较为广泛的是通过双份血清中特异性病毒抗体测定，以证实病毒性心肌炎，临床上常用的有： (1)病毒中和抗体测定：取急性期病初血清与相距2～4周后第2次血清，测定同型病毒中和抗体效价，若第2次血清效价比第1次高4倍或1次≥l∶640，则可作为阳性标准，若1次血清达1∶320作为可疑阳性，如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性。 (2)血凝抑制试验 ：在流感流行时，为了明确流感病毒与心肌炎的关系，可用血凝抑制试验检测患者急性期及恢复期双份血清流感病毒的抗体效价，若恢复期血清较早期抗体效价≥4倍，或1次≥1∶640为阳性，此外，尚有人用酶标记免疫吸附试验(ELISA)法检测特异性IgM及IgG，也可能有所帮助。 (3)病毒特异性IgM：以≥1∶320者为阳性，若同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

诊断鉴别

诊断 根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。 鉴别诊断 1、风湿性心肌炎 风湿性心肌炎是风湿热 的重要表现之一，其发病与链球菌感染有关，因此,，风湿性心肌炎患儿发病前多有链球菌感染史，如扁桃体炎，咽炎，猩红热 等，本病的特点是： ①多发于学龄儿童和青春期，婴幼儿甚为少见，而病毒性心肌炎可发生于任何年龄组，包括新生儿，婴儿乃至成人。 ②心脏受累包括心内膜，心肌和心包，故称全心炎，以心内膜受累最多见，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，而病毒性心肌炎主要侵犯心肌。也可累及心包。此时称为病毒性心肌心包炎，累及心脏瓣膜者甚为少见。 ③风湿性心肌炎主要表现为奔马律。心电图以P2R 间期延长(É 度房室传导阻滞 ) 为主， 严重心律失常 者少见，而病毒性心肌炎多有各类早搏 ，也可有不同程度的窦房阻滞，房室传导阻滞及心动过速等，另外，风湿性心肌炎引起猝死 者少见，而病毒性心肌炎可致病儿猝死。 ④风湿性心肌炎的实验室检查可有链球菌感染的证据，如抗“O ”高，C 反应蛋白阳性等，而病毒性心肌炎主要表现为心肌酶谱异常，或与病毒感染有关的抗体滴定度升高，免疫球蛋白异常。 2、心内膜弹力纤维增生症 心内膜弹力纤维增生症(EFE) 和心肌炎有相似之处，其病理改变主要是心内膜弹力纤维增厚，病变可累及瓣膜，心内膜下心肌也可发生变性或坏死，本病多发生于6 个月左右的婴儿，其临床表现为心脏扩大(以左室大为主) 和充血性心力衰竭 ，可由上呼吸道感染诱发，心电图表现为电压高，提示心房或心室大(以左室大为主)，而病毒性心肌炎多为低电压和ST2T 波异常，EFE 之超声心动图主要表现为心内膜反光增强，增厚， 心肌收缩无力。而病毒性心肌炎多数表现正常，有心力衰竭时可见心腔扩大， 心肌收缩无力， 少数可见心包积液 征。 3、原发性心肌病 小儿原发性心肌病可有家族史，起病迁延，病程长，多以扩张型(充血性) 心肌病为主，可有动脉栓塞现象，病毒分离阴性，血清病 毒中和抗体效价无短期内增高，心电图常有各种心律失常，较病毒性心肌炎严重，可出现病理性Q波等，其临床特点是心脏显著扩大，X线表现为心脏普遍扩大或呈球形，心脏搏动弱，超声心动图多显示左房左室大，心功能减退，也可显示心室壁肥厚，心电图可有电压高，各种心律失常及非特异性的ST、T 波改变，但晚近有更多资料表明，部分病毒性心肌炎可演变为临床扩张型心肌病 ，某些所谓原发性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表现，以致两者难以鉴别。 4、川崎病 本病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，其病因尚不清楚, 主要累及皮肤，粘膜和淋巴结, 多见于5 岁以内婴幼儿，其临床表现为发热(多为高热, 持续5 天以上, 抗生素治疗无效) ，皮疹 ，结合膜炎，口唇红斑 干裂， 口腔粘膜炎症，非化脓性淋巴结炎，10%～ 40% 患儿心脏受累，主要是冠状动脉炎，可有心肌缺血，心肌梗塞或动脉瘤 破裂致猝死，本病累及心脏时需与心肌炎相鉴别，但心肌炎通常无持续发热，也不会累及皮肤粘膜和淋巴结， 超声心动图检查有时可发现冠状动脉扩张和动脉瘤。 5、非病毒性心肌炎 (1)白喉 所致中毒性心肌炎此类心肌炎患儿易发生房室传导阻滞，束支阻滞和早搏，心力衰竭出现快，且易致心源性休克 ，可根据流行病学对本病做出诊断和鉴别诊断，近年来，由于三联疫苗的广泛应用，白喉的发病率已大大降低，因而由白喉所致的心肌炎已甚为少见。 (2)落矶山斑热(RM SF) 由立克次体感染所致，主要发生在美国，加拿大，墨西哥，中美洲和南非，其临床特征为头痛 ，发热和皮疹三联征，RMSF由蜱传播，可由立克次体血管炎及血栓引起心肌炎，中枢神经系统损害，肾功能障碍，血管性虚脱，肺水肿 及手足指趾坏疽，实验室检查可有血小板减少，血钠低，免疫组织学检查发现立克次体，或由PCR 方法发现在血流中有立克次体核酸序列， 即可确诊RMSF。 6、其他引起心肌损害的疾病 (1)自身免疫性疾病包括类风湿，系统性红斑狼疮 ，结节性多动脉炎 ，皮肌炎 ，硬皮病 等, 均可引起心肌损害，但此类疾病的共同特点是常累及多个器官，因此, 此类患者除心肌损害外, 尚可见关节，皮肤，肾脏，肝脾等损害，实验室检查可见血沉快，类风湿因子 ，抗核抗体阳性，狼疮细胞 阳性等。 (2)糖原累积病 主要是Ê型糖原累积病，可有心脏扩大而心脏杂音不明显，其心电图特点PC 是P波高尖，P2R 间期缩短，QRS 波电压升高，本病常侵犯骨骼肌，故患儿常有肌张力低下。 7、β受体功能亢进综合征 本征多见于年轻女性，常有一定精神因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热，血沉增高等炎症证据，主要表现为心电图ST段，T波改变及窦性心动过速 ，口服普萘洛尔20～30mg后半小时即可使ST段，T波改变恢复正常;而病毒性心肌炎所致ST-T改变系心肌损害所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常，此外，β受体功能亢进综合征无心脏扩大，心功能不全等器质性心脏病的证据。 8、心包积液 病毒性心肌炎有时亦可累及心包，甚至心包积液，称病毒性心肌心包炎，此时应与其他原因所致心包炎作鉴别，风湿性心包炎常是风湿性全心炎的一部分，常有风湿热的其他表现，两者鉴别多无困难，化脓性心包炎常有化脓性感染灶，全身中毒症状重，血培养或心包液培养易获阳性，抗生素治疗有效，结核性心包炎 多有结核病史和结核中毒症状，较少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有时可呈血性，抗结核治疗有效，若治疗不当可演变为缩窄性心包炎 ，而病毒性心肌心包炎一般积液量不多，很少发生心脏压塞征象，心包液细菌培养阴性，仅少数有可能形成缩窄性心包炎，至于肿瘤性，尿毒性心包炎，各有其临床特点，易与病毒性心肌炎作鉴别，不另赘述。