小儿慢性肾功能衰竭的治疗

　　(一)治疗

　　对小儿慢性紧衰的处理须监测小儿临床(体检及血压)及化验检查包括血红素、电解质(低钠血症、高血钾症、酸中毒)、血尿素氮及肌酐测定、钙及磷水平以及碱性磷酸酶活性。定期查甲状旁腺内分泌水平及骨X线片以便早期检出骨营养障碍。胸片及心脏超声检查可能有助于了解心功能。营养状态可用定期查血清白蛋白、锌、转化铁、叶酸及铁水平来监测。

　　1、慢性肾衰的饮食 当小儿肾小球过滤到正常50％以下时，小儿生长速度下降，其主要原因有摄入热量不足。虽不了解肾功能不全时，合适的热量摄入是多少，但尽可能使热量摄入相当或高于该患儿的年龄组。可用不受限制的碳水化合物增加饮食中热量的摄入如糖、果酱、蜂密、葡萄糖聚合物以及脂肪类如中链三甘油脂油，但须病人能耐受。

　　当尿素氮高于30mmol/L(80mg/dl)时患者可用恶心、呕吐及厌食，这些可回限制蛋白质摄入而缓解。因小儿在肾衰时仍须一定量的蛋白质用以生长，故给蛋白质1.5g/(kg·d)，并应给予含有多量必需氨基酸的高质量蛋白质(蛋类及瘦肉)如蛋、奶，其次为肉、鱼、鸡及家禽。牛奶含磷太高，不宜多用，须用葡萄糖、花生油一类食物以补充热量。

　　由于摄入不足或透析丢失，小儿有肾功能不全时，可能有水溶性维生素缺乏，须常规补充。如有微量元素有铁、锌等缺乏时也须供应，脂溶性维生素如A、E、K则不必补充。

　　2、水与电解质的处理 小儿肾功能不全时，罕见须限制入量，因有及脑“渴中心”进行调节，除非发展到终末期肾衰时则须用透析。绝大多数小儿有肾功不全时用合适的饮食可维持正常的钠平衡。有些病人因解剖异常发生肾功能不全时，由尿丢失大量钠时，则须由饮食补充钠;反这病人有高血压、水肿或充血性心力衰竭时须限制钠，有时联合用速尿，1～4mg/(kg·24h)。

　　由于饮食中有过多的钾摄入、有严重酸中毒或醛固酮缺乏(近肾小球装置的破坏)，即使有中度肾功能不全也可发生高血力争上游症，但在绝大多数肾功能不全的小儿可以维持力争上游平衡，如肾功能进一步恶化时，须做透析治疗。高血钾症可先试用控制饮食中钾摄入加口服硷性物或降钾树脂(聚苯乙烯磺酸钠，Kayexalate)治疗。

　　小儿肾功能不全地几乎均有酸中毒，一般不需要处理，除百血清碳酸氢盐低于20mmol/L，则须用碳酸氢钠加以矫正。

　　3.各系统症状处理

　　(1)肾性骨病：定期监测血钙、血磷，并防止甲状腺功能过度亢进及骨骼外钙化治疗。控制高血磷，使用磷结合剂。补充钙盐，如碳酸钙、乳酸钙或葡萄糖酸钙，同时加用活性维生素D3，常用有双氢速甾醇或骨化三醇[1，25-(OH)2 D3，商品名罗钙全]，剂量：0.25µg/片，1次/d，逐渐过渡到隔天1次或每周2次口服。每2周随访血钙，当血钙达2.75mmol/L(11mg/dl)时应减量或停服。

　　(2)控制高血压：慢性肾衰高血压的基本处理原则为延缓肾衰的进展，其多数为容量依赖性，故需限制钠的摄入和使用利尿剂。常用药物有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、氯噻酮，肼屈嗪(肼苯哒嗪)等。当Ccr

　　(3贫血与出血 自从20世纪80年代应用红细胞生成素(γHuEPC))治疗CRF的患者慢性贫血以来，基本上可使大多数病人不再接受输血。剂量为每次50～100U/kg，隔天1次皮下注射。血细胞比容上升到35％时减为每周2次，使其维持在35％～40％左右，注意该药可使血黏度增加，血压升高。治疗期间须随访血清铁、转铁蛋白饱和度等各种参数。及时供应铁剂、叶酸、维生素B12等。最近发现一种新的红细胞生成刺激蛋白(novel erythropoiesis stimulating protein，NESP)为一糖蛋白，半衰期3倍于促红细胞生成素，治疗慢性肾衰中贫血，可更有效地维持患者的血红蛋白浓度。有出血严重者给予小量新鲜血或血浆。透析疗法可改善血小板功能和血小板第三因子的释放，有助于减少出血。严重出血时可酌用抗纤溶止血剂。

　　(4)防止小管、间质损伤 肾小管受损重要原因之一是氨产生增加，可激活C3直接引起肾间质炎性反应。给予碳酸氢钠碱性药物时则尿中产氨下降，尿蛋白减少，理论上碱性药物有保护小管、间质受损的作用。

　　总之应争取早期诊断，去除病因，如发现太晚，虽去除病因，肾组织的损害已难于恢复。如病因为尿路梗阻，应做相应的手术治疗，但患儿往往处于肾功能不良，不能耐受太大的手术，可先做肾造瘘术或耻骨上膀胱造瘘术，以利引流。如有持续性或间断性脓尿，应积极控制感染，并追踪复查。对于终末期肾脏疾病或难于恢复的肾功能衰竭病人，近年来应用慢性血透析(人工肾，亦称长期间歇性血透析)，使很多病人能继续存活或恢复正常生活。现行的长期规律性透析，一般每周透析2～3次，可于夜间睡眠时进行透析。在接受慢性因透析治疗的儿童，第二性征的发育，体重增长等均无明显影响，仅身高稍受影响。近年来，国外慢性轿透析的施行已由医院转移至病人家庭中，在儿童透析期已有长达4～5年者。腹膜透析亦已用于慢性肾衰，主要在腹腔内长期固定导管，每日按时进行透析，在家庭中亦可遵照医嘱进行。