皮肌炎与多发性肌炎治疗前的注意事项

　　(一)治疗

　　急性期必须卧床，在床上进行肢体和关节的被动运动。避免受寒、感染、妊娠，给予高蛋白饮食。有吞咽困难者睡觉时应抬高床头。病情稳定后应进行适当的锻炼。皮损重者还应避免日光照射。

　　1.针对原发病灶治疗 由于部分患者特别是DM的病因与肿瘤有关，因此应积极寻找。尤其是对皮损严重、肌炎相对较轻的患者或抗Jo-1、抗Mi-2抗体阴性者必须行系统检查。对长期正规治疗无效者更应排除肿瘤。如能及时去除肿瘤病灶，肌肉和皮肤症状只需用少量皮质类固醇即能迅速恢复。JDM的病因与感染有关，早期还应辅以抗生素治疗，以抗革兰阳性菌药为首选。

　　2.皮质类固醇治疗 皮质类固醇仍是本病的首选药物，剂量和用法根据患者的肌肉病变程度和脏器损害情况而定。开始治疗时应给足剂量，不要“爬坡”式加量。每天相当于泼尼松1～1.5mg/kg，对有咳呛和吞咽困难者应静脉给药。由于曲安奈德(去炎松)、倍他米松(Betamathasone)和地塞米松等含氟皮质类固醇易引起激素性肌病，应避免使用。“大剂量皮质类固醇静脉冲击疗法”不宜采用。

　　多数患者在足量皮质类固醇治疗的1个月后症状开始好转，肌酶降低，血沉减慢，尿肌酸、肌酐逆转，此时皮质类固醇可减量。起初可减去1/4左右，尔后递减幅度减小;如病情稳定可每隔2～4周减1次，同时密切观察病情变化，谨防反复，宁稳勿快。当减至起始剂量的1/2时，每次减药量应更少、更缓慢。最终至每天服泼尼松0.1～0.2mg/kg，需维持2年以上(一般为泼尼松5～10mg/d，可隔天服)。在皮质类固醇撤减过程中如出现反复应立即加量，甚至恢复至起始治疗剂量。

　　以往认为JDM的皮质类固醇量要高于成年人[2～3mg/(kg·d)]，但有越来越多的资料显示并非如此。大剂量皮质类固醇对各种JDM(包括难治性JDM，主要是血管炎严重)非但无效，反而大大增加了机会性感染和其他副反应，患者往往不是死于原发病，而是死于皮质类固醇的副作用。如Tabarki B等在13年内观察了36例按1mg/(kg·d)泼尼松治疗的JDM，78％无复发、无功能障碍，与≥2mg/(kg·d)的剂量相比，疗效无差异但生活质量更高、副反应更少。

　　3.对皮质类固醇不敏感或有皮质类固醇禁忌证时的治疗 对足量皮质类固醇治疗超过1个月而效果不著，又排除原发病灶者应及时加用或改用其他药物;对有严重高血压、糖尿病、消化道溃疡、骨无菌性坏死等患者在治疗初始即应如此，可减少皮质类固醇一半以上的用量。

　　(1)细胞毒药物：细胞毒药物是在治疗一开始即与皮质类固醇合用还是在皮质类固醇治疗无效或出现并发症后再加用，其结果目前尚无有效比较资料，一般是在皮质类固醇治疗1个月以上但症状无改善时才加用细胞毒药物。但对症状重和血管炎明显的JDM还是以早期合用为宜，既可改善症状又能减少皮质类固醇用量和并发症。常用的细胞毒药物有：

　　①环磷酸胺(CTX)：用法和用量参见“系统性红斑狼疮”。CTX“冲击疗法”对间质性肺炎、JDM的血管炎可作为首选;对皮质类固醇“抵抗”的肌炎也有令人满意的疗效。

　　②甲氨蝶呤(MTX)：成人每周10～25mg，最高剂量可达50mg/周;儿童每2周2mg/kg，均1次口服。甲氨蝶呤(MTX)最好口服，因注射易影响肝功能和使肌酶升高。

　　③硫唑嘌呤(AZA)：1～2mg/(kg·d)，口服。

　　以上3种常用细胞毒药物AZA的疗效可能优于环磷酸胺(CTX)和甲氨蝶呤(MTX)，但对骨髓的抑制作用最强;甲氨蝶呤(MTX)疗效低于硫唑嘌呤(AZA)和环磷酸胺(CTX)，但最安全。

　　(2)环孢素(CsA)：环孢素(CsA)2～5mg/(kg·d)。如与皮质类固醇合用时可在3mg/(kg·d)以下，而单独使用时需大于3mg/(kg·d)。效果明显者在3周左右即可使症状改善，连续使用3个月仍无效应停止使用。部分患者因出现肾功能不全、高血压及严重的齿龈肿胀等副作用而不得不停用该药。撤减环孢素(CsA)时方法同皮质类固醇，过快也会引起复发。

　　(3)大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)和血浆置换疗法：对皮质类固醇和细胞毒药物治疗无效或有以上药物禁忌证、并发症的患者可采用此方法中的一种。尤其是静脉丙种球蛋白(IVIG)，已有较多报道对常规治疗无效的DM/PM取得良好效果，包括皮肤溃疡在内;但更多、更经济合理的是静脉丙种球蛋白(IVIG)作为辅助治疗，以提高疗效，减少皮质类固醇等免疫抑制剂用量，减少并发症。

　　在皮质类固醇治疗过程中如出现原感染，静脉丙种球蛋白(IVIG)既能作为调理素抑制病原体，又能通过封闭淋巴细胞膜表面受体等机制治疗DM/PM，减少免疫抑制剂用量。

　　4.皮肤症状的治疗 部分DM患者经治疗后肌力恢复但皮炎仍较重者不宜仍坚持皮质类固醇治疗，另有部分DM皮肤损害重、而肌炎相对较轻，可选用氯喹、羟氯喹、沙利度胺(反应停)、氨苯砜等药和中药。中药中的青蒿琥酯对轻型DM/PM有一定疗效，亦可作为辅助治疗。对数量少的皮肤钙质沉着可手术或激光去除，对范围广泛者可小剂量口服华法林(warfarin)。

　　5.间质性肺炎(ILD)的治疗 根据对皮质类固醇治疗的反应，ILD分为“无反应型”和“有反应型”两类，前者AST明显升高，CK降低;而后者相反。因此，CK/AST高水平往往显示皮质类固醇治疗有效，预后好。在对ILD治疗前最好行气管镜检查，根据支气管灌洗液和组织活检决定治疗方案。当灌洗液中淋巴细胞数显著增多、CD4/CD8升高时以皮质类固醇40～60mg/d治疗;当病理切片中有血管炎改变时以环磷酰胺(CTX)治疗，多采用“冲击疗法”，即0.8～1.0g/m2体表面积，每月1次，连续3次;对缓慢进展、症状不明显的ILD可试用羟氯喹0.4g/d。

　　6.治疗过程中须注意的几个问题 少数患者在去除或否定原发病灶并经积极治疗后各项实验室检查均恢复正常但肌力仍不改善，往往与以下因素有关：

　　(1)低钾血症：皮质类固醇的潴钠排钾作用会造成少数患者因低血钾而致的肌无力，因此在治疗中要适时补钾。

　　(2)低蛋白血症：皮质类固醇为蛋白分解激素，肌炎时蛋白摄入量亦减少，都会影响肌力恢复。因此，在于皮质类固醇的同时给予蛋白质同化激素，如苯丙酸诺龙25mg，每周肌注1次或司坦唑(康力龙)2mg，每天2～3次口服。对低蛋白血症明显者还应补充白蛋白或血浆。

　　(3)激素性肌病：所有类固醇激素均可引起肌病，其中以曲安奈德(去炎松)和倍他米松最高，其次是地塞米松。一般情况下相当于10mg/d的泼尼松不会引起肌病，大于80mg/d时引起肌病的可能性增大。激素性肌病与DM/PM最易混淆处是均有对称、以近端肌肉为主的肌无力与肌痛，都有尿肌酸的升高，但有以下3处可资鉴别：

　　①肌酶如CK、AST、LDH等在DM/PM活动时升高，但激素性肌病却在正常范围。

　　②皮质类固醇减量时DM/PM的血、尿肌酸量可无改变，但激素性肌病却显著随之降低。因此，同时检测血清肌酶与尿、血肌酸，尤其是在减皮质类固醇后检测对鉴别很有意义。

　　③肌肉病理：DM/PM的血管周围和肌细胞间炎性细胞浸润;而激素性肌病却无，表现为肌细胞变性和脂肪等结缔组织增生，组织化学还可显示Ⅱ型肌纤维萎缩。

　　(4)合并妊娠：活动期DM/PM患者流产、早产、死胎及小样儿的发生率均较正常人高，但缓解期的患者可成功妊娠并顺利分娩。即使在活动期妊娠或妊娠后出现该病亦应以积极治疗为上策，除非患者要求，不要轻易堕胎。治疗中避免使用细胞毒药物，以泼尼松治疗。

　　7.中医疗法

　　(1)毒热型：

　　治法：清营解毒，活血止疼。

　　方药：用解毒清营汤合普济消毒饮加减。生玳瑁10g、双花炭10g、连翘15g、生地炭10g、丹皮15g、赤芍15g、川连10g、白茅根30g、生薏米30g、赤苓皮10g、元胡10g、川楝子10g。

　　分析：生玳瑁、双花炭、连翘清热解毒;生地炭、丹皮、白茅根、赤芍凉血活血;生薏米、赤苓皮清热利湿消肿;元胡、川楝子活血理气止痛;川连清心火。毒热重者加人工牛黄;高热加羚羊角粉或犀角粉;关节痛重时加鸡血藤、秦艽;气虚者加黄芪、白术、茯苓;水肿重时加车前子、泽泻。

　　(2)寒湿型：

　　治法：温经散寒，活血通络

　　方药：温经通络汤加减。黄芪30g、党参10g、白术10g、山药15g、茯苓10g、丹参10g、鸡血藤30g、鬼箭羽15g、乌蛇6g、秦艽10g、桂枝10g。

　　分析：黄芪、党参、白术、茯苓、山药补中益气，健脾益肾;丹参、鸡血藤、鬼箭羽活血化瘀通络;鸟蛇、秦艽祛风湿，解毒通络;桂枝温化寒湿。红斑持久不退时加鸡冠花、凌霄花。也可用独活寄生汤加减。

　　(3)气血两虚型：

　　治法：调和阴阳，补益气血通络。

　　方药：首乌藤15g、鸡血藤15g、天仙藤15g、钩藤10g、当归10g、赤白芍10g、丹参15g、黄芪10g、党参10g、白术10g、茯苓10g、熟地10g。

　　分析：首乌藤、鸡血藤、天仙藤、钩藤调和阴阳;当归、赤白芍、丹参、熟地养血活血;黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气。低烧时加地骨皮、银柴胡、沙参;关节疼时加秦艽;腹胀加枳壳、厚朴。

　　另外，还可用单方成药。如①雷公藤多甙：用于激素效果不佳或减量中加用，60mg/d，3次/d口服。或昆明山海棠，每次3片，3次/d口服。②亦可根据不同情况选择使用中成药，如人参归脾丸、当归丸、人参健脾丸、补中益气丸、滋补肝肾丸、秦艽丸、全鹿丸或黄精丸、鸡血藤片等。

　　8.局部治疗：局部可用清凉膏、香腊膏。亦可用紫色消肿膏兑10％活血止疼散混匀，局部按摩。亦可用虎骨酒按摩。

　　9.其他疗法：按摩、推拿、针刺疗法、水疗、电疗等在缓解期应用，对恢复肌肉功能有一定疗效，以防止肌肉萎缩和挛缩。

　　(二)预后

　　1.有皮肤血管炎者易同时有系统性血管炎，往往症状较重，治疗不当时预后差;有皮肤钙沉着者往往重要脏器损害轻、预后较好，

　　2.急性经过、吞咽困难严重、高热伴白细胞增多、胃肠道溃疡、血管炎严重者对，对皮质类固醇治疗不敏感，需加用细胞毒药物，预后较差。

　　3.皮质类固醇治疗不敏感，需加用细胞毒药物，预后较差。而慢性经过、血管炎等脏器损害无或轻、有皮肤钙质沉着者对皮质类固醇治疗敏感，预后好。