西医治疗三胎妊娠的常规方法

　　随着医疗技术水平的不断提高及对三胎妊娠认识的进一步深化，三胎妊娠的处理日趋完善，母儿的发病率和围生儿死亡率有所下降。原则：①避免或减少促排　卵药物应用，降低三胎妊娠发生率；②尽早确诊三胎妊娠必要时行减胎术；③确定双胎类型如对单绒毛膜双羊膜双胎严密监测，一旦发生双胎输血综合征及早处　理；④做好监护工作，减少并发症发生；⑤了解胎儿生长发育情况；⑥避免或者推迟早产的发生；⑦根据孕妇一般情况、胎儿大小及胎方位，选择最佳的分娩方式；⑧密切监护、积极处理早产儿、低体重儿。

　　一、妊娠期处理

　　１、治疗妊娠剧吐：　三胎妊娠早孕反应发生早而且严重，可能与患者血液中ＨＣＧ水平明显升高有关，部分患者因妊娠剧吐出现血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质紊乱酮症酸中毒，　甚至造成肝功能受损消化道出血因此在孕早期，应该解除孕妇思想顾虑给予心理辅导，鼓励少吃多餐，进食高蛋白高维生素饮食，一旦发生异常及时纠正。

　　２、防治流产：三胎妊娠的流产率比单胎妊娠高２～３倍，孕６～７周时经超声波诊断为双胎妊娠病例中约２０％在孕１４周前流产，这可能与宫腔容积相对狭窄、胎盘血液循环障碍、胎盘发育异常、胚胎畸形有关。对孕早期妇女嘱其保持大便通畅，增加休息时间，减少性生活。

　　３、防治妊高征：　三胎妊娠由于子宫腔过大，子宫胎盘受阻造成胎盘缺血缺氧，当合并羊水过多时，加重胎盘缺血，容易发生妊高征。与单胎妊娠相比，发生率明显升高，发病时间提　前病情加重，胎盘早剥肺水肿心衰也多见。Ｓｉｂａｉ等研究发现与单胎妊娠相比三胎妊娠ＨＥＬＬＰ综合征发生率显着升高而且早产低体重儿、胎盘早剥及剖宫产　率增加，围生儿预后不良。

　　由于三胎妊娠并发妊高征发病早而且危害大，因此预防措施尤为重要：①明确三胎妊娠诊断后，早期应测定其基础血压，并测定平均动脉压；②增加叶酸摄入量。有研究发现对高危孕妇每天补充叶酸４ｍｇ可以降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细胞损伤，预防妊高征发生；③补充钙剂可以降低妊高征的发生率钙可以稳定细胞膜，而且血钙浓度升高可以降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性；④每天口服熟大黄三胎妊娠妊高征治疗原则与单胎妊娠相同。

　　４、防治贫血：　由于多个胎儿的生长发育需要摄取更多的铁、叶酸等营养物质，易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，而且三胎妊娠孕妇的血容量平均增加５０％～６０％健康搜　索，血液稀释更易发生贫血，使胎儿生长受限，孕妇易并发贫血性心脏病。三胎妊娠孕妇应尽早补充铁剂、叶酸及多种维生素增加蛋白质摄入贫血严重者应予输血治　疗。

　　５、防治早产：早产是三胎妊娠最主要的并发症，由于子宫过大，且孕２４周以后子宫增长过快，容易引起子宫频繁收缩而发生早产。

　　６、妊娠期肝内胆汁淤积症（ＩＣＰ）：ＩＣＰ　是妊娠晚期出现的并发症，表现为皮肤瘙痒、特发性黄疸、血清胆酸升高，有时合并肝功能异常。三胎妊娠孕妇ＩＣＰ患者病情重，出现症状早，３７　周前容易发生死胎、早产。因为并发ＩＣＰ　时围生儿死亡率高，故多认为轻型患者孕３７　周时引产，有黄疸者在达到孕３５　周即可促胎肺成熟引产。

　　７、前置胎盘：三胎妊娠合并前置胎盘者约占１．５％，高于单胎妊娠，其原因可能与经产妇子宫内膜病变及受精

　　８、胎儿生长受限：是三胎妊娠胎儿常见的并发症，与单胎妊娠相比，三胎妊娠胎儿从中期妊娠开始生长有逐渐减缓的趋势。治疗：给予氧气吸入及液体疗法，嘱孕妇左侧卧位，改善胎盘循环，注意补充营养。

　　９、羊水过多：　三胎妊娠合并羊水过多的发生率约１２％，随着胎儿数增加而增加。而单胎妊娠不足１％。羊水过多常见于单卵双胎，由于双胎盘间存在血管交通支，一胎儿可能成　为献血儿，胎儿表现为贫血、生长受限、羊水生成减少，有时因羊水过少似“贴附儿”，而受血儿体内血量和液体负荷过重，代偿性尿量生成增加，胎儿体液增多，　可以出现羊水过多。孕妇因子宫张力过大宫底明显升高，腹部压迫症状重而出现呼吸困难。羊水过多时可以经腹反复抽出羊水来减轻压迫症状，延长孕周。

　　１０、三胎之一胎死宫内及双胎之一死亡：见双胎之一宫内死亡的处理。

　　１１、胎儿监护：三胎妊娠孕妇较难区分是哪一个胎儿胎动减少或者消失，所以很难利用胎动计数自　我监护。利用胎心监护仪可以准确地分别反映两个胎儿的胎心基线、变异加速等，而三胎妊娠目前尚缺乏同步监护的仪器。多普勒测定脐动脉血流阻力可以间接反映　胎盘血管阻力大小，能较早提示胎儿宫内缺氧，如果孕３０　周后Ｓ／Ｄ　值＞３，表示胎盘阻力异常，有胎儿生长受限及胎儿窘迫可能。

　　１２、由于三胎妊娠母儿并发症较多：目前认为对于三胎及三胎以上的妊娠应在早期诊断后行选择性减胎术。选择所减灭胎囊的原则：①有利于操作的胎囊；②胎体最小的胎囊；③靠近宫颈的胎囊。目前认为，选择性减胎术是三胎妊娠的一种安全有效的补救措施，虽然减胎术后有６％～２２％发生流产，但是不会致胎儿畸形，不影响胎儿发育，而且术后可以减少三胎妊娠的并发症，值得推广。

　　二、分娩期处理

　　１、分娩时机的选择：三胎妊娠母儿并发症多，因此应该慎重选择分娩时机，既要考虑到母　体有无并发症，又要防止过早终止妊娠造成医源性早产。　　　①孕周：双胎妊娠孕３７　周后，随着孕周增加胎盘功能下降，因此可以认为孕３７　周即为预产期。由于三胎以上妊娠孕３４　周后胎儿生长受限显着增多，故三胎、四胎妊娠孕３４　周应及时终止妊娠。　②胎儿状况：双胎胎儿胎动在孕２７　周达高峰，一旦胎动减少即应警惕。另外，无激惹试验、生物物理评分及超声多普勒血流速测定均可以预测胎儿情况。③母亲并发症严重，不允许继续妊娠者。④近　预产期胎盘功能不良者。

　　２、分娩方式的选择：分娩方式，在三胎中，产程未开始已计划做选择性剖宫产者约为１０％，任其临产者为６４．３％，其中９．４％曾经引产，但无论自　然临产或引产者均有较大比例最终以剖宫产结束分娩。但近来亦有学者认为自然临产较计划性腹部终止妊娠者好。须强调，接产者应操作熟练，善于臀位助产、产钳　及新生儿复苏技术者。但从晚近资料中可见，剖宫产率升高比较明显，高达８０％～９０％。

　　①剖宫产指　征：Ａ．三胎及三胎以上妊娠应行剖宫产术；Ｂ．双胎妊娠第一胎儿非头位应行剖宫产术，或者第一胎为头位而第二胎为臀位者为降低第二胎儿死亡率也应行剖宫产　术；Ｃ．联体双胎妊娠；Ｄ．单羊膜囊双胎脐带缠绕；Ｅ．双胎之一娩出后，第二胎儿经处理不能经阴道分娩但可以存活者；Ｆ．胎儿体重：在发达国家极低体重儿　存活率高，对于胎儿体重＜１５００ｇ　的双胎妊娠，多主张剖宫产，而在中国极低体重儿存活希望较小，剖宫产应慎重考虑；双胎中每个胎儿体重≥３０００ｇ者；双胎中的第二胎儿明显大于第一胎儿　者；Ｇ．母亲并发症严重不能耐受分娩者；Ｈ．所有单胎妊娠的剖宫产指征均适用于三胎妊娠。

　　②阴道分娩的　指征：Ａ．胎儿储备功能良好，ＮＳＴ　有反应型，胎儿生物物理评分≥８　分，无羊水过少；Ｂ．母亲无（或轻）并发症，能耐受分娩；Ｃ．胎儿头／头位；Ｄ．双胎儿体重均在２０００～２５００ｇ，第二胎儿小于第一胎儿；Ｅ．宫颈成　熟，第一胎儿已衔接，有自发宫缩；Ｆ．医疗设备良好，阴道助产技术熟练。

　　３、产时分娩方式的选择：第一胎儿娩出后，助手在腹部将第二胎儿维持纵产式，推先露于骨盆入口处，助产士处理好第一胎儿后，检查第二胎儿胎心好且无脐带先露应行破膜，如果宫缩弱应该静脉滴注缩宫素以促进分娩，如果胎儿窘迫或者胎盘剥离，头先露行产钳助娩，臀先露则行臀牵引术，两胎儿娩出间隔时间以１５ｍｉｎ　为宜。