过期妊娠治疗前的注意事项

　　(一)治疗

　　充分认识处理过期妊娠的复杂性，其原因是：①妊娠期往往难以判定，有时娩出的新生儿小于确切的孕龄而且不成熟;②如不处理，虽然大多数的胎儿将存活得很好，但对少数胎儿是否有危及生命或娩出后有严重并发症则难以确定;③引产并不一定都成功;④随时要准备可能需立即终止妊娠。因此对过期妊娠的处理必须十分谨慎。

　　过期妊娠是否应予干预，干预的时间和方法均是值得探讨的问题。宫颈的条件是决定终止妊娠时间的重要因素。如宫颈成熟，大部分赞成于41周时终止妊娠。如宫颈不成熟，则进行胎儿监测，按胎儿情况，决定是否终止妊娠。

　　1.妊娠过期后的初步处理 妊娠足月后仍无产兆者应做好以下工作：

　　(1)重新认真复核其预产期。

　　(2)凡有妊娠合并症及并发症者，应先及时处理：有妊娠合并症，如妊娠合并心脏病、妊娠合并肾炎等以及妊娠并发症如妊娠高血压综合征等，妊娠过期后均增加母亲及胎儿的危险，应及时终止妊娠。

　　(3)重估胎儿大小并判断有无头盆不称：利用子宫高度、子宫宽度(脐水平)、腹围的测量或用B超测量双顶径、腹围、股骨长度等以估计胎儿大小，并重测骨盆了解有无头盆不称，若体重已接近或相当于4000g左右，妊娠过期后若胎儿继续长大，将不利于分娩，亦应考虑终止妊娠。

　　(4)宫颈成熟度的估计：妊娠过期后时常面临终止妊娠的选择，宫颈成熟度往往是引产成功或失败的关键，对宫颈成熟度的估计一般以Bishop评分法表示，其内容包括子宫颈口扩张、容受(宫颈管长度)、子宫颈质地、子宫颈位置及先露高位各项(表1)。

　　该评分表因其内容完整而客观，已被学者普遍接受，评分

　　2.对继续妊娠者做好胎儿监护

　　(1)胎儿电子监护：对于妊娠已过期者的胎儿电子监护，应不同于未足月者，过期时间越多，胎盘供氧能力下降而影响胎儿，因此监护次数宜增加。用NST，刚过期时，可以每3天1次，至妊娠41周后，可考虑改为1～2天1次，每次20～30min，至妊娠42周以后，宜1次/d，如有需要，NST观察时间可延长至60～120min。

　　(2)B超监护：

　　①羊水量：妊娠38周以后，羊水量逐渐减少，B超是估计的羊水量，预测胎儿预后的重要方法，在过期妊娠中更具有重大意义。在妊娠过期后用B超测羊水量一般一周1～2次，妊娠41周为2～3天1次，如羊水量减少明显，应迅速处理，但须注意有时羊水减少可发生在较短时间内，Clement(1987)曾报告6例过期妊娠原来羊水量正常，但24h后羊水量突然减少，其中1例死亡，故必要时须连续监测。

　　处理过期妊娠时，羊水量是一个重要因素，羊水是胎儿的生存环境，妊娠后期羊水的产生与胎儿生理情况有密切关系，羊水过少是胎儿生存有危险的一个信号。临床上常用超声诊断测定羊水量，一般测定羊水的深度，以推测羊水量，如羊水垂直深度

　　在强调羊水量过少是胎儿生存的危险信号的同时，应该注意另一个方面，即羊水量正常并不一定说明胎儿良好。

　　美国Parkland Hospital对过期妊娠的处理意见如下：先核实并确定孕周，如妊娠足42周，予以引产，90％能引产成功或在2天内临产。第1次引产失败，3天内可进行第2次引产。少数引产失败者，予以剖宫产结束分娩。亦有第3次引产者。

　　周不确定，不能肯定为过期妊娠者，每周随访1次，但不予干预，除非胎儿监护出现异常，例如羊水量减少，或胎动减少。则给予相应处理。目前国内大多数处理意见认为以不超过41周妊娠为宜，处理方法主要视宫颈成熟度而定。宫颈成熟者可引产，宫颈未成熟则酌情引产或剖宫产终止妊娠。

　　②胎儿大小及生长情况估计：由于大部分过期妊娠的胎盘功能属正常范围，胎儿仍在生长，B超测量胎儿各有关径线是现有的估计胎儿生长情况及其大小的最佳方法。这些测量的观察可间接说明胎盘功能。

　　前文已提到NST及B超监测羊水量问题。在此尚须提到1980年Manning等首次提出生物物理监测的概念，内容包括5项，即NST，胎儿呼吸运动(fetal breath movement，FBM)，胎动(fetal movement，FM)，肌张力(fetal tone，FT)及羊水量(amniotic fluid volume，AFV)用评分法以估计胎儿情况，但经过多年临床实践，学者们认为NST比较敏感，阴性预测率达95％～99％，在B超中，羊水量测定的实用价值最大。胎动则可作患者自我监护随访之用。评分法已少用。

　　(3)胎动计数：胎动次数最多的时间为妊娠32～38周，以后减少，妊娠过期后减少较明显。过期妊娠胎动多少是胎儿在宫内状态的重要指标。孕妇每天8:00～9:00、14:00～15:00、19:00～20:00，静坐计算胎动次数，然后将3段时间胎动次数相加乘4，代表12h内胎动次数，如

　　(4)胎儿胎盘功能的生化监测：通过胎盘所合成的物质在孕妇血、羊水中含量以间接了解胎盘功能，协助判断胎儿在宫内的安危，曾经是对过期妊娠的重要监测手段。

　　3.对无产科并发症和合并症的妊娠过期孕妇的产科处理 过去对无产科并发症和合并症的妊娠过期的孕妇，一般等待至妊娠42周后再行处理，至目前仍有遵循此原则者;但亦有学者鉴于妊娠确已足月，妊娠延期后胎儿危险度增加，孕妇心理及体力负担重以及对费用等多方面的考虑，在妊娠41周即行引产，而且持这种观点的人日益增多。

　　根据多年来的各种不同研究的意见，关于对过期妊娠的处理，美国大学妇产科医师协会(1997)对过期妊娠处理的评估有如下意见：

　　(1)尽管缺乏监护可以改进预后的证据，对过期妊娠的产前监护应于42周开始。

　　(2)对于开始于妊娠40～42周的产前监护并无充分的证据能证明其能改善预后。

　　(3)对于过期妊娠没有一个产前监护方案以监护胎儿能证明其较其他的方案更为优越。

　　(4)对宫颈条件较好的过期妊娠患者，以选择引产或期待处理(产前监护)更为恰当尚不能定论。

　　(5)已有证明在宫颈条件不好的过期妊娠患者无论引产或期待处理都可以有很好的预后。

　　(6)在过期妊娠患者用前列腺素胶可以安全地促进宫颈的变化和引产。

　　1999年，美国大学妇产科医师协会确定作为一种高危情况，过期妊娠每周应作两次产前检查，用超声检测羊水池的深度是常用的方法。

　　对过期妊娠的处理，Parkland医院采取以下方案(图1)。

　　临产是过期妊娠特别需要关注的时刻，危险常发生于该阶段。应予立即做胎儿电子监护。对人工破膜，学者曾有不同的态度，破膜后羊水流出可以加重对脐带的压迫，但是如发现羊水少而其中含有胎粪或在产程中羊水自较清澈而变为浑浊则提示胎儿宫内窘迫，有吸入羊水而发生胎粪吸入综合征的可能，若宫口未开全，可以剖宫产终止妊娠。若在产程中反复出现晚期减速亦为立即终止妊娠的指征。

　　口已开，胎头已低，可做会阴切开，产钳助产，胎头娩出后，立即清除口腔内黏液，娩出后立即气管插管吸出气管内的含胎粪的羊水，并给以气管通气，以尽量减少胎粪吸入综合征的可能性。

　　对于疑有头盆不称或产程中宫缩无力者宜及早以剖宫产终止妊娠，至于宫缩不佳者不宜以缩宫素加强宫缩。

　　于胎儿较大者，宜在足月后仍继续生长者，为避免肩难产，其分娩方式应认真考虑。

　　对于妊娠过期妇女的心理状态，医务人员应主动关心;一般在过期后，孕妇的情绪常常表现焦急，她们对胎儿的安危、体力的负担、费用的增加以及对住院环境的不适应都有很多顾虑，但每一个人的想法又不完全相同，因此工作人员应耐心解释外，还应倾听意见，根据不同的情况采取相应的措施。

　　4.产时处理 过期妊娠临产时胎儿容易发生危险，应进行连续胎心监护。过期妊娠出现宫缩过弱或过强或产程进展不顺利，应即剖宫产终止妊娠。过期妊娠以避免缩宫素静脉滴注催产为宜。人工破膜有利有弊，有利者在于能观察羊水性状，有否胎粪污染，亦可进行内监护及放置宫腔压力测定导管;不利者，由于破膜后羊水进一步减少，脐带更易受压。

　　胎头娩出后，强调于胸部娩出前应立即吸尽咽部分泌物，以避免分泌物吸入呼吸道深部。尤其是发现混有胎粪之羊水，于胎儿娩出后应继续吸尽咽喉部及气管内分泌物，以免胎粪吸入性肺炎。破膜发现羊水有中重度胎粪污染者，立即剖宫产终止妊娠。