自发性蛛网膜下腔出血应该做哪些检查？

　　腰穿脑脊液检查也是诊断蛛网膜下腔出血的常用方法。特别是头部CT检查阴性者，但应掌握腰穿时机。蛛网膜下腔出血后数小时腰穿所得脑脊液仍可能清亮。所以应在蛛网膜下腔出血2h后行腰穿检查。操作损伤引起的出血有别于蛛网膜下腔出血：

　　1.连续放液，各试管内红细胞计数逐渐减少。

　　2.如红细胞>25×1010/L，将出现凝血。

　　3.无脑脊液黄变。

　　4.RBC/WBC比值正常，并且符合每增加1000个红细胞，蛋白含量增加1.5mg/100ml。

　　5.不出现吞噬有红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞。

　　脑脊液黄变是由于脑脊液中蛋白含量高或有红细胞降解产物，通常在蛛网膜下腔出血后12h开始出现。分光光度计检测可避免遗漏。一般在出血后12h～2周脑脊液黄变检出率100％，3周后70％，4周后40％。腰穿属有创检查，可诱发再出血或加重症状，操作前应衡量利弊，并征得家属同意。

　　1.CT扫描 头颅CT平扫(图1A)是目前诊断蛛网膜下腔出血的首选检查。其作用在于：

　　(1)明确蛛网膜下腔出血是否存在及程度，提供出血部位的线索。

　　(2)增强CT检查，有时能判断蛛网膜下腔出血病因，如显示增强的AVM或动脉瘤的占位效应。

　　(3)能了解伴发的脑内、脑室内出血或阻塞性脑积水。

　　(4)随访治疗效果和了解并发症。CT检查的敏感度取决于出血后的时间和临床分级。发病1h，90％以上病例能发现蛛网膜下腔出血的积血，5天后85％的患者仍能从CT片上检出蛛网膜下腔积血，1周后为50％，2周后30％。CT片上蛛网膜下腔出血的量和部位与血管痉挛的发生有很好相关性。临床分级越差，CT上出血程度越严重，预后越差。

　　2.脑血管造影 仍是本病的标准诊断方法(图1B)。一般应行四血管造影，以免遗漏多发动脉瘤或伴发的动、静脉畸形。血管数字减影技术已能查出大多数出血原因。如血管造影仍不能显示病变者，颈外动脉造影可能发现硬脑膜动、静脉瘘。如颈痛、背痛明显，并以下肢神经功能障碍为主，应行脊髓血管造影，除外脊髓动、静脉畸形、动脉瘤或新生物。血管造影是否引起神经功能损害加重，如脑缺血、动脉瘤再次破裂，目前尚无定论。由于脑血管痉挛易发生在蛛网膜下腔出血后2～3天，7～10天达高峰，再出血好发时间也在此范围，因此目前多主张脑血管造影宜早，即出血3天内只要病情稳定，应行脑血管造影，以尽早作病因治疗。如已错过蛛网膜下腔出血后3天，则需等待至蛛网膜下腔出血后3周进行。首次脑血管造影阴性者，2周后(血管痉挛消退)或6～8周(血栓吸收)后应重复脑血管造影。

　　3.计算机体层扫描血管造影(CTA) 通过螺旋CT薄层扫描，捕捉经造影剂显影的动脉期血管图像，进行计算机重建，可获得良好的颅内血管三维结构。目前已能分辨2～3mm的动脉瘤，敏感性在77％～97％，特异性在87％～100％。血管的三维结构可按任意平面进行旋转，便于寻找病变原因和决定手术入路。但目前CTA重建技术费时较长，操作人员需熟悉颅底解剖，并具有丰富的神经外科临床知识，对蛛网膜下腔出血急性期的病因诊断价值有限。临床主要用于高度怀疑动脉瘤破裂出血。