西医治疗新生儿青光眼的常规方法

　　新生儿青光眼的早期诊断及早期手术治疗是争取较好预后的关键。对3岁以下患儿可选用外路小梁切开术或虹膜角膜角切开术，3岁以上及所有伴角膜混浊影响虹膜角膜角检查的病例均适于外路小梁切开术。特点是术后不需滤过泡引流，其房水循环仍为生理性的外流途径。从手术效果来看，首次手术成功率高，患儿在1～24个月龄，尤其1～12个月龄时手术成功率高，术后畏光、流泪、睑痉挛症状多数很快解除。外路小梁切开术和房角切开术可多次施行，如失败则选择小梁切除术等其他滤过性手术。

　　(1)外路小梁切开术：此手术是经巩膜切口，暴露Schlemm管，从管内钝性切开Schlemm管内壁及小梁网，使房水进入Schlemm管而重新建立有效的房水外流途径从而治疗青光眼的一种显微手术。该手术是公认的治疗原发性婴幼儿型青光眼的理想手术，并发症少，其疗效与虹膜角膜角切开术相同，不需要特制的房角镜和训练有素的助手，对手术器械和操作技术的要求也不如虹膜角膜角切开术高。对因角膜混浊而无法施行虹膜角膜角切开术的婴幼儿型青光眼，外路小梁切开术更是首选的手术方式。万一在手术中找不到Schlemm管不能完成小梁切开时，可以临时改做小梁切除术。找到Schlemm管并准确切开小梁是该手术成功的关键。由于婴幼儿型青光眼的眼球扩大，使得病理状况下的角膜缘解剖标志发生改变，可以变得模糊不清，甚至完全消失，Schlemm管难以确认。另外，Schlemm管发育不全或内壁存在隔膜，以及晚期病例的长时间眼压升高挤压Schlemm管可使其成为一潜在的腔隙等等，均是术中寻找Schlemm管困难的主要原因。因此，根据患眼病理变异重新定位角膜缘解剖标志很重要。这些眼球扩大的患眼，其Schlemm管会随着角膜缘的扩大而相应地后退。在手术显微镜下用Goldmann房角镜做虹膜角膜角结构的观察和虹膜角膜角顶点的定位，对术中准确寻找和正确切开Schlemm管非常有用，可以大大提高小梁切开术的手术成功率。该手术术后处理有一特殊之处，即于手术结束时就给以1％毛果芸香碱滴眼，术后3次/d，通常用药持续3个月。目的是通过收缩瞳孔将虹膜根部拉离小梁切开处，以保持小梁切开间隙与Schlemm管腔之间的畅通。与其他抗青光眼手术相比，外路小梁切开术的并发症少且多不严重。手术中前房积血最多见，达到81％，但严重出血仅3.6％，绝大部分(85.5％)于手术后3天内完全吸收。有观点认为轻度前房积血是准确切至Schlemm管的特征，上巩膜静脉内的血液能通过小梁切开处返流到前房。报道的其他并发症还有：睫状体或脉络膜脱离，虹膜脱出，虹膜根部断离，晶状体脱位、混浊，角膜血染，虹膜周边前粘连等，这些并发症大多系手术操作不当，误伤周围组织所致。

　　(2)房角切开术：是治疗新生儿青光眼的经典手术，根据Barkan膜理论设计，从虹膜角膜角切开覆盖于小梁网上的Barkan膜，即打开一通道使房水流向Schlemm管。一旦靠近Schwable线处角巩膜小梁前面的残存中胚叶组织膜被切开，虹膜附着后退，睫状肌对小梁纤维牵拉被中断，即可减少小梁压力，增加房水排出而降低眼压。手术在Barkan虹膜角膜角镜及手术显微镜下进行，助手用齿镊固定上下直肌以便转动眼球，术者用Barkan虹膜角膜角切开刀从周边角膜入眼，穿过前房到对侧房角，切开紧靠Schwable线下方的角巩膜小梁网。房角切开时，即见虹膜后退，房角隐窝加宽。手术成功的关键在于角膜清晰，可清楚分辨房角的详细结构，如角膜水肿混浊则难以施行。国内了报告14例19只眼做了直视下虹膜角膜角切开术，有2只眼做了二次手术，其余均为一次手术成功。术后随访8个月以上(其中平均随访27个月以上者11例16只眼)，3～8个月的婴儿眼压控制率为90％，2～9岁者则为33.3％。

　　(3)滤过性手术：目前多数医生对新生儿青光眼早期患儿都主张采用外路小梁切开术或房角切开术。手术失败者，甚至首次滤过性手术失败者，也可重复施行上述手术。在无条件或无法施行上述手术术式时，才选用小梁切除术治疗新生儿青光眼，方法与成年人相同。但要注意新生儿青光眼扩大的眼球这一特殊病理状况，剥离巩膜瓣时防止切穿眼球壁，切除小梁和周边虹膜时谨防玻璃体脱出。有报道新生儿青光眼施行滤过性手术并发症最多见的是玻璃体脱出。此外，该手术是一结膜下的滤过性手术，在生长发育非常旺盛的婴幼儿常常难以建立持久的房水外滤过通道。