高钙血症肾病治疗前的注意事项

　　(一)治疗

　　高钙血症的治疗最好是针对病因，对恶性肿瘤引起的高血钙须直接降低血钙。治疗方法取决于病因，但受其他因素特别是肾功能的影响。对肠钙吸收增加者需限钙摄入，如不成功可用糖皮质类固醇。大多数患者可限钙至每天约400mg。对类肉瘤患者，该浓度足够维持正常血钙。如不能纠正，糖皮质类固醇极为有效。糖皮质激素直接作用于肠上皮，抑制其钙吸收，并干扰维生素D代谢。最初每天40mg泼尼松，然后减量至能维持正常血钙的最低量。皮质类固醇可能需7～10天才产生有益作用。类固醇无效可用氯喹或酮康唑(Ketoconazole)。患者尽可能多摄入钠，每天摄入钠不少于150mmol。在多摄入钠的同时使用速尿利尿(注意勿使用噻嗪类利尿药)。应用速尿可利用尿钙和尿钠廓清率之间的线性函数关系增加尿钙排泄。依地酸钙钠(EDTA)可螯合钙而增加尿钙排出。多饮水每天不少于3000ml，或扩容纠正脱水，联合利尿，使尿量达到100ml/h、2000ml/d以上，促进钙的排泄。

　　对原发性甲旁亢，手术切除是最好的治疗。对手术禁忌者，目前无更好的办法。一些无症状的原发性甲旁亢患者，手术与否结果差异不大。如能随访患者，特别是无症状，血钙低于110mg/L者，不积极手术是合理的。有症状，血钙较高者则需手术治疗。绝经期后妇女，雌激素替代治疗证明是有用的，作用机制不明。常用己烯雌酚、炔雌醇(己炔雌二醇)。雌激素禁忌者，可口服含3g元素磷的盐，3次/d或4次/d。口服磷降低血钙，减少肾结石发生。但PTH水平会升高，偶可引起较麻烦的腹泻，软组织钙沉着。肾功能损害者不能用。纠正高钙血症后血压可恢复正常。早期肾功能损害可于高钙血症纠正后逐渐恢复，病程长者由于肾实质严重损害，纠正高钙血症后肾功能衰竭仍存在。甲状旁腺功能亢进所致瘙痒，可于甲状旁腺次全切除后消失。

　　认识恶性肿瘤高血钙的危害很重要。因其能引起应激性症状与体征，适当治疗容易逆转。对无症状且血钙低于130mg/L者，是否治疗还有争议。由于肿瘤引起的高血钙具有进展性，主动治疗可能有益。对排出前列腺素PG-E2增多的肿瘤患者可使用吲哚美辛(消炎痛)和阿司匹林。恶性肿瘤或其他疗法无效者可用丝裂霉素(自力霉素)和光辉霉素。

　　1.恶性肿瘤引起的高血钙的紧急处理 如患者有症状且血钙高于130mg/L，需紧急处理。这些患者需滴注生理盐水，每天需给予3～5L。即使血容量正常，滴注生理盐水将增加尿钙排泄。可能需要呋塞米20～40mg，以防止体液过量负荷。

　　因高血钙肿瘤患者几乎总有破骨细胞骨消融增加，为维持正常血钙，需给予患者抑制破骨消融药物。正常肾功能者，静脉滴注帕米磷酸二钠(二碳磷酸盐)制剂30mg，时间长于4h;皮下用降钙素(CT)每6小时200单位。肾功能损害者，避免用帕米磷酸二钠(二碳磷酸盐)，每12小时用降钙素(CT)200单位。或降钙素(CT)与糖皮质激素合用，每6小时 200单位;降钙素(CT)加半琥珀氢化可的松，每6小时静滴100mg。降钙素(CT)在12h内产生有效作用。

　　2.肿瘤引起高血钙的慢性处理 如血钙低于130mg/L且无症状者，无需紧急处理。然而，因高血钙是进展性的，可能在几天内加重，所有患者都需主动治疗。理想的药物能有效降低血钙，口服且无副作用。因大多数这类患者，在今后6个月将有广泛转移，治疗目的应是减轻症状。

　　帕米膦酸二钠(二碳磷酸盐)：是最有效的药物。能抑制破骨消融，降低血钙，缓减疼痛，增加骨吸收。现在只有依替膦酸(羟乙二磷酸二钠)(Etidronate)和Pamidronate两种，后者更有效，较少引起骨矿化损害。服用磷酸盐合剂 20～60ml，3次/d，肾功能不全者不宜超过60ml/d。其配方为：无水磷酸氢二钠(Na2HPO4)3.66g，二水磷酸二氢钠(NaH2PO4·2H2O)1g，橙皮糖浆适量，加水至60ml。降钙素可抑制溶骨过程，与磷酸盐有协同作用。肾功能正常和血磷低于37mg/L者可用。

　　糖皮质激素：对30％的肿瘤性高血钙有效，其中对血液系统的肿瘤最有效。糖皮质激素对固体瘤引起的高血钙难以奏效。