空洞性肺结核的外科治疗

一、一般资料：32例中男21例，女11例。年龄29～62岁，平均39岁。病程2个月～23年，平均43个月。主要症状为咳嗽、咳痰27例，发热11例，咯血13例，胸痛4例。

二、X线征像：薄壁空洞16例，纤维空洞8例，干酪性空洞8例。其中5例空洞内有典型的球状阴影，球体上方与空洞内壁间有新月形透亮区。

三、术前用药及痰菌检查：本组28例术前诊断为空洞性肺结核，用一、二线抗结核药物4～9种，正规或不正规抗结核治疗5个月～16年，平均27个月，其中15例有不同程度的耐药（占46.88％），术前痰菌阳性20例（占62.5％）。

四、手术原因：术前确诊为空洞性肺结核，长期治疗空洞不愈合，痰菌反复阳性者20例。空洞性肺结核合并曲菌感染、反复咯血5例。术前误诊为肺癌者4例。反复大咯血经内科治疗空洞无变化者3例。

五、手术方式：肺段切除2例，肺叶切除22例，上叶肺加下叶背段切除2例，中下肺叶切除3例，右全肺切除3例，其中同期或二期部分胸廓成形术4例。

六、术后病理：32例空洞性肺结核中纤维空洞9例，多发性空洞3例，空洞内有干酪坏死物23例，空洞周围有结核卫星灶11例，5例空洞内有曲菌寄生，曲菌球形成。

七、术后并发症及效果：本组无手术死亡，术后1例并发支气管胸膜瘘，经二期胸改后治愈。1例术后2个月复发。全组病人出院后继续抗结核治疗1年，经1～10年随访，痰菌转阴率95％（19／20），痊愈恢复工作者28例（87.5％）。

讨论

外科手术作为肺结核治疗的一部分，目前仍是我国消灭传染源和解决部分肺结核病人复治失败以及严重后遗症的一种有效的治疗手段。

空洞性肺结核的手术适应证目前定为：(1)初治或复治者经抗结核药物规则治疗（约18个月）空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者；(2)结核菌阴性，但有明显临床症状，如反复咯血、继发感染（包括霉菌感染）等，药物治疗无效者；(3)不能排除癌性空洞者；(4)非典型抗酸菌空洞，化疗效果不佳或高度耐药者。

经长期或不规则化疗失败的病例，结核菌耐药，手术并发症高，故肺结核病人经过一定疗程药物治疗仍无痊愈可能且病情适合手术治疗的应说服患者不失时机的转外科手术治疗，以免失去有利时机。

有些结核空洞往往继发霉菌感染，形成肺曲菌球，出现反复咯血，此类病变继续抗结核治疗已无价值，应以手术治疗为主。

空洞性肺结核与癌性空洞难以鉴别时，可行剖胸探查术，术中冰冻病理检查，以确定是否做纵隔淋巴结清扫。

有关手术方式，如病变仅累及肺叶而其它肺叶无病变，则以肺叶切除为主要术式，术后疗效最好。全肺切除的并发症和病死率均高于肺叶切除。肺叶切除后附加胸廓成形术的合理指征是术中胸腔污染、术后胸腔感染或可疑感染的支气管胸膜瘘。

（责任编辑：jbwq）