高血压自我诊治指南

高血压大家都听说过，但是高血压是怎么形成的呢，很多人就比较模糊了，高血压是一种慢性病，随着时间的推移会对人体造成很大的伤害，高血压影响患者的生活质量，因此，关注高血压形成的原因，做好高血压的防治工作很关键。

高血压与正常血压

血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。

高血压与脑卒中危险性

无论收缩压和舒张压，都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。舒张压长期降低5mmHg,可使脑卒中的危险性减低35-40%。不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，脑卒中的危险性不再继续下降。随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。

高血压与冠心病危险性

血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。

高血压与心力衰竭和肾脏疾病

心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍。(舒张压[译]当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，产生的压力称为舒张压，又叫低压。成人正常的舒张压为<90mmHg(12kpa),血压的单位为千帕，1千帕=7.6mmHg。)每降低5mmHg,终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一。

中国高血压防治指南(1999,2004年)

血压水平的定义和分类2004

分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

正常血压<120<80

正常高值120-13980-89

高血压=>140=>90

1级高血压(轻度)140-15990-99

2级高血压(中度)160-179100-109

3级高血压(重度)>=180>=110

单纯收缩期高血压>=140<90

当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类

欧洲高血压指南2003

按高血压定义用不同血压测定方法的阈值

收缩压舒张压

诊所测压14090

24小时动态血压12580

在家测压13585

心血管疾病的危险因素2004

收缩压和舒张压的水平(1-3级)，男性>55岁、女性>65岁，吸烟

血脂异常:总胆固醇>6.5mmol/L(250mg/dl),

LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl),或

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

早发心血管疾病家族史:发病年龄男<55岁;女<65岁

腹型肥胖:腰围男>=85cm,女>=80cm，肥胖:BMI>=28g/m2

C反应蛋白>=1mg/dl

靶器官损害2004

左心室肥厚:心电图Sokolow-Lyon>38mm

Connel>2440mV.ms

超声心动图:LVMI或X线

超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT>=0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块

轻度血肌酐浓度升高:男115-133mmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124mmol/L(1.2-1.4mg/dl)

微量白蛋白尿:30-300mg/dl

白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl)

女>=3.5mmol/L(31mg/dl)

心血管危险因素水平分层1999,2004

其他危险因素

和病史

血压(mmHg)

1级2级3级

收缩压140-159或收缩压160-179或收缩压>=180或

舒张压90-99舒张压100-109舒张压>=110

I无其他危险因素

II1-2个危险因素

III>=3个危险因素

或靶器官损害

或糖尿病

IV并存临床情况低危中危高危

中危中危很高危

高危高危很高危

很高危很高危很高危

危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益

绝对危险

危险性(10年内心血管事件)

分层降压治疗绝对效益

(每治疗1000病人年预防心血管事件数)

10/5mmHg20/10mmHg

低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危20-30%7-1011-17

很高危>30%>10>17

高血压患者临床评价

评价血压水平，排除或诊断继发性病因，评价靶器官损害及其严重程度，评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症。

诊所血压测量规范

至少安静休息5分钟;取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平;首诊测双臂血压;必要时加测立位血压;使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带;测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气(2-6mmHg/秒);收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相(消失音);血压单位用毫米汞柱(mmHg);一般取2次血压读数的平均值记录。

降压治疗的实施过程

对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层(低危，中危，高危，很高危);所有患者都应采用非药物治疗措施;

制定降压治疗计划，确定血压控制目标值

-很高危/高危患者：开始药物治疗

-中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗

-低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高，开始药物治疗

治疗随访，调整治疗方案

高血压的一级预防

一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能;可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率;多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压;血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免;生活方式的改善可以降低血压。

高血压治疗的目标2004

主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险;在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况;收缩压<140mmHg(糖尿病患者:<130mmHg,老年人:<150mmHg)，舒张压<90mmHg(糖尿病患者：<80mmHg)。

非药物治疗措施

减轻体重，BMI<=24;采用合理膳食：限制钠盐：每人每日<6克，减少脂肪：占总热量的30%以下，增加蔬菜/水果和鲜奶，控制饮酒：每日酒精量<20克;增加体力活动和运动;保持心理平衡;戒烟。

主要降压药物种类

利尿剂、ß阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂阻滞剂、定剂量复方降压制剂

降压药物治疗原则

1.采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

2.为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作;要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物;其标志之一是血压谷峰比值>50%,此类药物还可增加治疗的依从性。

3.为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种降压药联合治疗;2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

4.长效制剂，一日一次(T/P>50%);24小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性;固定小剂量复方制剂;一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗;终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平;但可调整剂量。

影响降压药物选择的主要因素

具体患者的心脑血管危险因素状况;是否有靶器官损害或临床相关病症;是否有限制某类降压药物使用的临床情况;是否与其它必须使用的药物有相互作用;临床试验获得的证据强度;降压药物供应情况和价格及患者支付能力。

各类主要降压药选用的临床参考

利尿剂

适应症：轻/中度高血压;老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭

禁用：痛风

限制：血脂异常，糖尿病，妊娠

小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。

ß阻滞剂

适应症：轻/中度高血压;劳力性心绞痛，心肌梗死后;快速心律失常，心力衰竭

禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

适应症：心力衰竭，心肌梗死后;糖尿病微量白蛋白尿，LVH

禁用：妊娠,双侧肾动脉狭窄;血肌酐>3mg/dl，高血钾

钙拮抗剂(CCB)

适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病

禁用：妊娠

限制：非二氢吡啶类-心脏传导阻滞，心力衰竭

短效二氢吡啶类-不稳定心绞痛，AMI

(以上不适用于长效二氢吡啶类)

a-阻滞剂

适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大

限制：体位性低血压

血管紧张素II受体拮抗剂

适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。

与清晨血压“高峰”同时发生的心血管事件

心肌缺血，心肌梗死，突然心源性死亡，脑血管意外：栓塞、出血

用药选择

心力衰竭ACEI,利尿剂，CCB?

老年收缩期高血压利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效)

糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB

轻中度肾功能不全(非肾血管性)ACEI

心肌梗死ß阻滞剂(无内在拟交感作用)ACEI

稳定型心绞痛ß阻滞剂，CCB

脂质代谢紊乱a阻滞剂，ACEI,CCB

妊娠甲基多巴，aa阻滞剂

前列腺肥大aa阻滞剂

不宜用

哮喘，抑郁症ß阻滞剂

痛风利尿剂

心脏自律，传导阻滞ß阻滞剂，CCB(非二氢吡啶类)

肾血管疾病ACEI,ARB

周围血管病ß阻滞剂

肝脏疾病甲基多巴，拉贝洛尔

血脂紊乱ß阻滞剂，利尿剂(大剂量)

妊娠ACEI,ARB，利尿剂

推荐的降压联合治疗方案2004

现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和B阻滞剂;利尿药和ACEI或ARB;钙拮抗剂(二氢吡啶)和B阻滞剂;钙拮抗剂和ACEI或ARB;钙拮抗剂和利尿药;a阻滞剂和B阻滞剂。

必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如a受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。

提高降压治疗依从性的措施

医师与患者之间建立良好的沟通;让患者与家属知道治疗计划;强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用

特殊高血压人群的特殊考虑2004

老年人降压治疗同样受益;应逐步降压，尤其体质较弱者;注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压;老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的多，须结合考虑选用药物;常需多药合用;有证据说明五类主要降压药均有益;80岁以上病人治疗是否有益尚待研究

冠心病稳定性心绞痛时首选B阻滞剂或长作用钙拮抗剂;急性冠脉综合征时选用B阻滞剂和ACEI;心梗后病人用ACEI、B阻滞剂和醛固酮拮抗剂

心力衰竭症状少者用ACEI和B阻滞剂;症状多的将ACEI、B阻滞剂、ARB、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用

糖尿病高血压要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿药、B阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益;ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。

慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂

脑卒中非急性期的有TIA或卒中史者应进行降压治疗

高血压的社区防治

策略：全人群策略(一级预防);高危人群策略(二级预防)

组织形式：政府领导--主管部门--专业人员组成防治网

主要工作内容：健康教育;疾病和危险因素监测;人员培训;评估防治计划;改变不良环境;生活方式指导和卫生促进;高血压病人检出，治疗，随访。

温馨提示:力越大越要劳逸结合，保持心情开朗;多利用散步、做家务等机会锻炼身体;同时注意低盐低脂饮食、戒烟限酒等。此外，利用体检、看病等机会测量血压非常重要，能尽早发现问题，了解更多高血压相关知识可登录qiuyi网进行查阅。

参考文献：【《中医治疗调养高血压》《自我治疗高血压》】

（责任编辑：jbwq）