乳癌的化学治疗

乳癌的化学治疗自一九五八年开始至今历经了四十余年，近十年来更因许多新药的发明，成为癌症治疗治愈率高、后较好的癌症。乳癌的化学治疗依其在疾病过程中治疗的时间分为：＊手术后辅助性化疗─预防性。＊手术前化疗─诱导性。＊复发性化疗─劫杀式。其中，手术后辅助性化疗自一九七一年有系统的研究以来，已成为癌症中辅助性化疗最成功的模式，就让我们由此谈起。在治疗癌症病人时，他们常会问的问题是：「我的恶性肿瘤都已经切除了，病不是都好了，为什么还要做后续的治疗呢？」虽然绝大多数乳癌手术后的病人，在经过第一次肿瘤内科门诊详细的解说化疗的必要性与好处后，都会接受辅助性的化疗。但仍常有病人问起某某病人手术后只用某种偏方，过了一、两年，一切都很好，所以亲戚朋友极力向她推荐，认为这种偏方既有效又无副作用，不必像一般所知的化学治疗得承受各种副作用。其实，癌症的可怕在于它不照体内正常细胞生长的规则，我行我素的增殖能力，又可以由淋巴管、血管转移至他处。一旦转移至局部以外的地方，表示此一癌症绝大多数不可能治愈了。病人在接受手术时，外科医师尽可能将肿瘤以及附近淋巴结清除干净，但少数细胞侵犯淋巴管、血管，并随之移转他处，是无法由肉眼看见的。这些癌细胞在体内长到肉眼或影像可侦测到时，可能是几年以后的时间了。所以，在这段时间内使用偏方，从临床上看来，并无癌症迹象，因此病人在毫无副作用的情况下，更认定偏方非常有效且安全。一般民众的「手术切除等于治愈」的想法，其实是一九六Ο年代以前医学的观念。那时认为早期的乳癌以手术切除是最好的治疗方法，如今附近淋巴转移，它们会以很规则的顺序由淋巴管侵犯到身体其他的部分；既然淋巴管在肿瘤附近，只要加上切除的肿瘤附近的放射线治疗，即可遏止癌细胞的继续扩散。美国的学者在六十年代，第一个提出其实这种局部淋巴结的转移，并不照解剖学上的位置，按部就班的向其余部分循序渐进的扩散。这些淋巴管、血管系统，他们彼此之间是错综复杂的交通，只要有一个细胞溜出肿瘤附近，它便可以随意的到处转移，而这种「显微转移」是手术时看不见的。因此，光靠局部放射线治疗是不够的。「术后辅助性化学治疗」便在于消灭这些可能在诊断时即已存在的少数细胞，掌握先机将之一举消灭，使癌症痊愈。但辅助性化学治疗的疗效不是可以马上知道的，因为此癌细胞是显微转移，临床上在癌细胞数目尚少时，无法侦测。因此既使做化疗，绝非短期内可以知道其效果，而需追踪数年，比较过一群病人做了该种化疗与另一群未做化疗的病人存活率的增加、复发率的减少，方可报告该辅助性化疗是有效的。这种乳癌后辅助性化疗，始于一九五八年，当时只使用单一化学药物，而至一九七一年，才由美国Fisher所领导的国家乳癌及肠癌辅助性化疗计划及一九七三年由Bonadonna所带领的米兰团队，对淋巴结受侵犯的乳癌病人，分别展开现代化的随机分配式辅助性化疗的试验，证明了治疗的那一群病人其无病存活率确实比未治疗的那一群好。因此，乳癌的愈后可以经由辅助性化学治疗改变其病程。自此，乳癌辅助性化疗的试验便蓬勃地展开，其他许多有关手术后乳癌化疗的试验便纷纷开始，但单一试验其病人数目并非很多。因此，早期乳癌试验共同团体自一九八五年开始定期对过去一段时间内的所有随机分配式的临床试验做数据的综合分析。此一数据于一九九二年收集更多结果，再度发表。最新的数据并于一九九八年发表，此一报告累积了全世界四十七个临床试验，一万八千个病人的数据分析。它证实了多种药物合并的化疗，在复发上而言，对年龄五十岁以下的乳癌病人每年可减少百分之三十五五，在五十岁至六十九岁则可减少百分之二十。对死亡率而言，五十岁以下妇女，可减少百分之二十七，五十岁至六十九岁则可减少百分之十一。这些在统计学上，与未做术后辅助性化学治疗的病人相比，是非常有意义的差别。就个别的临床试验而言，意大利米兰的国家癌症中心由Bonardonna所率领的团队，于一九七一年就开始做的研究，于一九九五年在新英格兰杂志发表二十年的追踪结果，用CMF及5FU证实了对停经前妇女而言，存活率由控制组的百分之二十四增至百分之四十七；以淋巴结而言，在一至三颗乳癌病人，由百分之二十四增至百分之三十八；这在统计学上是非常有意义的差别。欧洲方面也定期在瑞士附近的ST.Gallen举行有关「乳癌辅助性化疗会议」汇集各界精英的讨论，做成治疗指引。随著各界对乳癌治疗的研究日益精进，最近更热烈讨论淋巴结阴性的乳癌其辅助性治疗的准则。由这么多的试验，包括如此庞大数目的病人，做有系统的科学分析，方能证明化疗对乳癌后病人的帮助，尤其在那段刚手术完、癌细胞根本看不见、无法侦测、无法评估任何治疗效果时，试想一般的民间偏方，只是透过病人间或亲友间互相口头相传，毫无科学根据，又怎么能轻易相信呢！有些病人在发现乳房长了肿瘤后，因为害怕而延迟甚久才就医，或经医师诊断知道是乳癌后，由同民间得到许多不正确的治疗观念，任由癌细胞在乳房繁殖、扩大，甚至于皮肤溃烂、肿瘤产生溃疡、细胞坏死……导致感染化脓；像这样太大的肿瘤，无法直接开刀，必须先经过化学治疗以后再开刀切除。此种手术前的化学治疗，就是所谓的「诱导性化疗」。意大利米兰癌症中心Bonadonna所领导的团队在一九八Ο年左右是开创这种治疗的先驱者；接者，美国M.D.Anderson癌症中心的Hortobagi将之发扬光大，以后许多医院继续跟进。发现若从大于三公分的乳癌即做诱导式化疗，则化疗后肿瘤缩小、缓解率可达百分之九十以上。随者治疗的广泛，既使是一公分的肿瘤也先做化学治疗，再行手术切除，病人因而有保留乳房的机会。如果肿瘤在经过治疗后，转移到其它部位如：淋巴结、肺部、肝脏、骨头等，再采用化学治疗，这便是所谓的「劫杀性化疗」。通常再度使用化疗，会使用手术后辅助性化疗已使用过的药物以外的第二线化疗。一九九Ο年代以后，因为紫杉醇的临床应用，或其他新一代的药物的使用，使乳癌病人即便复发后，仍能有相当高的存活率。近几年来，将这些新的化疗药物渐渐推广到辅助性化疗，初步发现可以增加存活率，减少复发。欧美各医学中心或其组成的团体，都在推广这样的研究，使紫杉醇用之于辅助性化疗成为一种不可避免的趋势。但其真正效果仍必须如前述，要长期的追踪，并经由统计学的分析方可知道。如果问病人为什么害怕做化疗？他们皆会表示是因为由其它人的描述得知化疗的副作用非常大、无法忍受。其实这样的感觉是从二十、三十年前所流传下来的印象；近十年来，因新一代止吐剂的发明，此种现象已大大改观。通常与病人在做化疗前的互动沟通会包括：一、先解说开刀后的病理结果，包括：肿瘤大小、淋巴结数目、激素受体，Her２致癌基因结果。二、依照病人开刀的病理结果，至目前为止科学数据的支持病人接受那种化疗，有什么益处。三、化疗药物的用法，例如；时间长短、次数、给予的方法。四、化疗的副作用。五、如何照顾自己，补充营养。在副作用方面，接受化疗的病人会描述有疲累、心、呕吐、的感觉。自一九九Ο年代以来，新一代止吐剂的使用，大多数病人表示呕吐的情形减少了，甚至于降至没有。至于腹泻、口腔溃疡等副作用比较少见，通常副作用的时间甚短。所以，假设二十一天做一次化疗，病人还有十六、七天可以养精蓄锐。至于掉头，除了过去适用的CMF、5FU以外，都一定会掉到完全没有头发。但化学治疗所导致的脱发，只要化疗完成或停药，约一个月左右时间就会再慢慢长出，约半年左右可长到原来的长度，而且头发会比以前更乌黑柔亮；此外，现在假发的制作相当普遍，几乎可以以假乱真，因此亦可藉以弥补暂时的不便。另一个必须注意的是营养均衡，补充足够的热量及蛋白质，白血球就不会下降，或是只降一个小幅度，二、三天便可以回升，不至于引起感染、发热等并发症。临床上，常有病人在乳癌术后对化疗犹豫不决，认为偏方可能带来神奇效果，或固执的希望剂量愈少愈好；甚至是一延再延，或者尚未达到足够剂量即自动放弃。其实，合适恰当的辅助性化学治疗，关系着乳癌病人后的好坏。医生及家属方面，也应给予病人一个舒适的化疗环境，并不断地给予鼓励，让整个化疗可以适当顺利的完成。这也就是为什么辅助性化学治疗，不应当只是被视为附属于手术的治疗，而应该是很慎重的被给予。这也是为什么辅助性化学治疗应由专业的医师来执行，不论是剂量上或是副作用的照顾，以及效果上的评估，都须审慎地去完成。以便追求最好的治疗效果。

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