讲解妊娠高血压的治疗方法

一、治疗目的

降低孕产妇及围产儿病率、死亡率及严重后遗症。

二、治疗原则

解痉、镇静、降压、适时终止妊娠,有指征者扩容和利尿;监测及促进胎儿生长发育。

三、治疗方法

(一)一般治疗

1·休息。

2·侧卧位,以左侧卧位为好。

3·平衡膳食,补充铁、钙及多种维生素,控制钠的过度摄入。

4·间断吸氧(有指征者)。

(二)解痉

根据病情选择下述任一方案。

1·方案Ⅰ:硫酸镁15g溶于1000ml液体静脉滴注,1·0~2·0g/h(根据体重及用药反应调整用量),停止滴注6h后,肌内注射硫酸镁5g。

2·方案Ⅱ:硫酸镁5g,肌内注射+方案Ⅰ。

3·方案Ⅲ:硫酸镁2·5~5·0g缓慢静脉注射+方案Ⅰ。

4·方案Ⅳ:硫酸镁2·5~5·0g缓慢静脉注射,5g肌内注射+方案Ⅰ。

24h硫酸镁总量25~30g。用药前及用药过程中监测:膝反射,呼吸(≥16次/min),尿量(≥25ml/h)。

(三)镇静

镇静剂,兼有镇静及抗惊厥作用

1·地西泮(安定):10mg肌内注射或静脉注射(必须在2min以上),必要时可重复一次,抽搐过程中不可使用。

2·冬眠合剂1号(氯丙嗪、异丙嗪各50mg,哌替啶100mg)1/3~1/2量肌内注射或静脉注射,也可作静脉滴注。

(四)降血压

适用于重度妊高征血压≥160/100~110mmHg(1mmHg=0·133kPa),血压宜控制在140~150/90~100mmHg。

1·肼苯哒嗪:5~10mg加入5%葡萄糖液20ml中,缓慢静脉注射,继之以10~20mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注。

2·拉贝洛尔(柳氨苄心定):开始剂量100mg日服2~3次,必要时增加至200mg,日服3~4次或100mg加入5%葡萄糖液500ml中,静脉滴注,20~40滴/min,根据血压调整滴速,血压稳定后可改为口服。

3·硝苯地平(心痛定);10mg日服3次,不主张舌下含化,24h总量在60mg以内。

4·酚妥拉明(立其丁):50mg日服4次,逐渐增加剂量达75~100mg,日服4次仍无效,应停用或10~20mg溶于5%葡萄糖液250ml中,静脉滴注,严密监测血压变化,血容量不足时应纠正后使用。

5·尼莫地平(尼莫通):40mg日服3次,24h最大用量为240mg。

6·硝酸甘油:0·5mg/次,舌下含化或20mg溶于5%葡萄糖液100ml静脉滴注,血压降至预期值时调整至10~15滴/min维持,青光眼及颅内压增高者禁用。

7·山莨菪碱(654-2):10~20mg日服3次,或10mg肌内注射,每日2次,也可用10~20mg溶于5%葡萄糖液500ml中,静脉滴注,根据血压、心率调整滴速,青光眼者忌用。

8·硝普钠:50mg加入5%葡萄糖液500ml中,静脉滴注,从6滴/min开始,严密监测血压,每5min增加2滴,至出现效果后维持,24h总量不超过100mg,产前应用不超过24h,注意配制后即刻使用,滴注时要避光。仅适用于快速、短期降压。

(五)扩容

适用于:(1)红细胞压积>0·35;(2)尿少且尿比重>1·020。

有以下情况者应禁用:(1)心率>100次/min;(2)肺水肿、心功能衰竭;(3)肾功能不全。

1·低分子右旋醣酐500ml加5%葡萄糖液500ml,为1个扩容单位。

2·静脉应用胶体溶液:白蛋白、血浆、全血。

(六)利尿

1·呋塞米(速尿):20~40mg肌内注射或溶于5%葡萄糖液20~40ml中缓慢静脉注射(5min以上),必要时可用200mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。适用于肺水肿、心功能衰竭。

2·甘露醇:20%甘露醇250ml,静脉滴注,30min滴完,每4~6h可以重复。仅适用于脑水肿。

四、病情监测与疗效评估

根据症状、体征及实验室检查判定疗效及病情,主要实验室检查如下。

(一)血液及脏器功能

1·血液:常规、网织红细胞、出凝血时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间及活动度、抗凝血酶Ⅲ、外周血涂片有无异常红细胞。

2·肾脏:尿常规、24h尿蛋白定量、尿量、尿酸、肌肝、尿素氮。

3·心脏:心电图、超声心动。

4·肝脏:转氨酶、乳酸脱氢酶、白/球蛋白、胆红素等,B型超声波。

5·脑:脑电图、脑血流图、脑计算机断层扫描。

6·眼底:行眼底检查。

7·其他:血气分析,必要时行肺功能检查。

(二)胎儿宫内状况检测

1·妊娠图。

2·胎动监测。

3·电子胎心监护:发病即做,间隔时间酌情。

4·胎盘功能监测:雌激素/肌酐(E/C)比值,雌三醇(E3),胎盘催乳素,妊娠特异性β1糖蛋白。

5·胎肺成熟度。

6·B超:检查羊水量、胎儿生长发育、胎盘成熟度、胎盘后血肿、脐血流及胎儿大脑中动脉血流频谱、生物物理5项评分等。

五、终止妊娠

是彻底治疗妊高征的手段。

(一)终止妊娠时间(根据病情及疗效)

1·轻度妊高征:不超过预产期。

2·中度妊高征:妊娠37周左右。

3·重度妊高征:妊娠34周左右、有条件者还可适当提早。病情重,出现母、胎并发症,控制病情后及时终止妊娠(注意促胎肺成熟)。

(二)分娩方式

1·阴道分娩:病情稳定,宫颈成熟估计引产能够成功或已临产,又不存在产科指征者可以阴道分娩。产程中严密监测母胎情况,继续控制妊高征病情,缩短第2产程,第3产程注意预防产后出血,24h内预防子痫及产后循环衰竭。

2·剖宫产:病情重、不具备阴道分娩条件者,宜行剖宫产术。