显微外科手术治疗高血压性脑出血

中华显微外科杂志1998年第4期第21卷简报作者：谢京诚单宏宽宋明刘彬单位：100083北京市，北京医科大学第三临床医院神经外科自1993年1月至1997年1月间，我科行开颅显微手术治疗高血压脑内血肿17例，同时随机选取同时期行开颅非显微组17例对照，报道如下。临床资料本组男9例，女8例，年龄37岁～78岁，平均55岁，高血压史1～35年，平均14.5年，对照组44岁～67岁，平均56.5岁，高血压史2～45年，平均15.6年。术前意识情况按金谷春之等级标准［1，2］（表1）。两组病例手术前皆无明显其他系统器质性疾病及糖尿病。头颅CT示显微组非显微组血肿情况（表2、3）。表1术前病情分级级别（度）GCS（分）显微手术组对照组例数（％）例数（％）114.150000213635.3635.3310～12529.4741.14a8，9423.5317.74b6，7211.815.953～50000表2显微组术前血肿情况血肿部位体积(ml)例数基底节区皮层下小脑外侧型内侧型混合型1＜101210-202220-40271140-6091160-8021＞801表3非显微组术前血肿情况血肿部位体积(ml)例数基底节区皮层下小脑外侧型内侧型混合型1＜101110-201120-4018240-601021160-804＞800注：基底节出血按Scheinker分类［3］：（1）外侧型：壳核和外囊出血；（2）内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血；（3）混合型：内侧、外侧都有血肿。血肿体积：按多田氏公式［3］：选择出血后首次CT扫描图像血肿最大层面，血肿量T＝π／6×L（长轴）×S（短轴）×slice（层面数）cm3手术时间：显微组：超早期（发病后7小时内）手术5例，发病后3日内手术9例，超过3日后手术3例；对照组：超早期3例，3日内手术10例，3日后手术4例。手术方法：（1）经外侧裂切开岛叶清除外侧型基底节区出血8例，混合型基底节区血肿1例，其中1例于岛叶发现约3cm×4cm大小海绵状血管瘤；另有1例术中发现出血来源于大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂，术中大出血，行动脉瘤夹闭术；（2）经颞上回切开皮层入路清除基底节区外侧型血肿2例，基底节区血肿混合型1例；（3）经非功能区皮层切开清除皮层下血肿2例；（4）经枕下旁正中入路行小脑半球血肿清除3例。结果：17例分别于术后6小时～8天清醒，术后2天至1周复查头颅CT，均无血肿残余与血肿复发，1例于术后第4天死于大面积心肌梗塞；另1例于术后1月死于脑干出血。余病例均存活。随访6个月至4年，按Kanno等［2，3］ADL（Activityofdailyliving）分级（1级：完全恢复日常生活；2级：部分恢复日常生产或可独立进行家庭生活；3级：家庭生活需他人帮助，可柱杖行走；4级：卧床不起，但保持意识；5级：植物生存或死亡）。ADL1～3级12例，ADL4～5级3例。对照组：（1）经颞中回清除基底节区血肿12例，经皮层清除皮层下血肿3例，枕下旁正中入路清除小脑半球血肿2例。术后CT复查9例血肿全部清除，8例有部分血肿残余。6例术后1月内死亡者有3例死于再出血，3例死于长期昏迷继发并发症。有2例于术后1年死于再出血，9例存活者得到随访：ADL1～3级5例，ADL4～5级4例。讨论高血压脑出血治疗分外科手术与内科保守治疗，手术与否、手术指征和手术方式一直是各国学者争论的问题［3］。高血压脑出血的手术分两大类：经定向技术行血肿穿刺术及开颅直视下血肿清除术。自从显微外科技术应用于神经外科领域以来，更突出了开颅血肿消除术的优势，国外有学者主张开颅手术行脑出血清除常规采用显微外科技术。显微手术技术的使用可使术者在良好照明及放大条件下准确识别局部神经血管解剖，精细轻柔清除脑内血肿并保护周围重要结构，从而极大改善了脑出血的手术效果。大宗病例报道高血压脑出血手术疗效受多种因素影响，如患者年龄、术前患者意识情况、全身状况、血肿部位与大小和手术时机等［4］。本文选取17例显微外科手术下清除高血压脑内血肿，与随机选取的17例非显微组，在影响手术效果之诸因素相同情况下对照，显微组的死亡数及致残情况明显低于对照组。这是因为显微手术具有如下优点：（1）损伤小，无或少有医源性损伤；（2）清除血肿彻底，术后再出血率低；（3）基底节区出血大部分源于豆纹动脉的小终末分支，对其止血可靠又不损伤其主干，利于术后神经功能恢复；（4）可发现肉眼手术下难发现的合并疾病，如本组1例侧裂区海绵状血管瘤，和1例大脑中动脉分叉部动脉瘤，只有于显微镜下才能切除或夹闭而不损伤血管主干。对高血压脑出血，我们体会超早期手术者与早期和延期手术者相比，血肿周围脑水肿轻或无，术后CT复查脑水肿也局限。手术要点是：对大脑皮层下血肿及小脑血肿的显微清除与在非显微下手术方法基本相似，对基底节区出血，可采取经侧裂入路，对脑组织损伤小，距血肿近，一般切开皮层0.5～1.5cm即可达血肿。但由于基底节区有血肿，颅内压高，分开侧裂有时困难，故开颅前应采取降颅压的措施，如分开外侧裂困难或血肿靠后或血肿巨大（大于60ml），可采用经颞叶入路，可据具体情况行侧裂区探查，以除外其它血管疾病。手术时注意：清除血肿过程中，应用低压吸孔较大的吸引技术，应在血肿腔内操作，不要用双极电凝镊或吸引器或其它器械损伤血肿腔内壁，因为其内壁有神经传导束（内囊）通过。基底节区出血大多源于豆纹动脉的微小分枝，其直径只有0.1～0.2mm大小，且出血大多已停止，或被再发的血肿块压迫，包埋，造成术后渗血以至形成迟发血肿，故手术者应在显微镜下仔细操作，避免遗漏小出血点，出血部位常位于血肿壁较难以吸除的部位，此时应特别小心，常在清除此处血肿时见出血点或微小动脉瘤甚至血管畸形。如手术中止血满意，不主张于腔内予双氧水止血，也不主张血肿腔壁贴敷明胶海棉，硬脑膜应扩大成形缝合。参考文献1KanayaH，YukawaH，ItohZ，etal.Aneurologicalgradingforpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhageandaclassificationforhematomalocationoncomputedtomographyin：Proceedings，seventhconferenceonsurgicaltreatmentofstroke.TokyoNeuro，1978，265-270.2MatsumotoK，HondoH.CT-guidedstereotaxicevacuationofhypertensiveintracerebralhematomas.JNeurosurg，1984，61：440-445.3KannoT，SanoH，ShinomiyaY，etal.Roleofsur-geryinhypertensiveintracerebralhematoma-Acomparativestudyof305nonsurgicaland154surgicalcases.JNeurosurg，1984，61：1091-1097.4陈锦峰，丁育基，张子平，等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素.中华外科杂志，1996，34：160-163.（收稿：1997-10-20，修回：1998-01-12）

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